Заболевания → Синдром Шегрена
Синдром Шегрена представляет собой системное заболевание, характеризующееся секреторной недостаточностью всех экзокринных (с наружной секрецией) желез. Симптомы этого заболевания описываются в 1888 г. В 1933 г. Sjцgren опубликовал обобщающую работу об этом заболевании, и с тех пор этот синдром носит его имя.
Основными симптомами синдрома Шегрена являются сухость и атрофия конъюнктивы и роговицы (сухой кератоконъюнктивит), — так называемый сухой рот (ксеростомия) и ревматоидный полиартрит, причем наличия первых двух из этих трех симптомов достаточно для постановки диагноза. Могут отмечаться также сухость и атрофия слизистой оболочки носа, глотки, влагалища, довольно часто наблюдается уменьшение желудочной секреции, могут припухать лакримальные и слюнные железы.
Этиология и патогенез. Заболевание обычно возникает между 40 и 70 годами, 95% больных составляют женщины (Calman, Reifman, 1966). У этих больных определяется гипергаммаглобулинемия, в сыворотке крови выявляются антинуклеарные факторы и преципитирующие антитела, что, по мнению Beck (1965), указывает на аутоиммунную этиологию синдрома Шегрена. Предполагают также инфекционно-аллергический генез заболевания, обсуждалась ведущая патогенетическая роль гипофизарно-гипоталамической патологии, генерализованной недостаточности клеточных катализаторов, что ведет к ускорению процессов старения в эктодермальных тканевых производных. Существует точка зрения о наследственном предположении, не исключена роль нарушения обмена витаминов А и группы В.
Гистологические изменения слюнных желез при синдроме Шегрена поразительно похожи на изменения щитовидной железы при болезни Хашимото. Инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и соединительнотканная пролиферация сменяются фиброзированием желез. Гистологические исследования кожи
больных с синдромом Шегрена могут выявить отсутствие сальных желез и уменьшение количества потовых желез (Feuerman, 1968).
Ellman (1951), Szanto (1957) и др. отметили наличие клеточной инфильтрации вокруг потовых желез. В слизистых оболочках имеется очаговая лимфоцитарная инфильтрация, отмечается значительное уменьшение секреторной активности подслизистых, в том числе и слюнных желез. Такие изменения отмечаются на протяжении дыхательного и верхнего отдела пищеварительного тракта, а также влагалища. Эти изменения сопровождаются прогрессирующей атрофией. Ferreira-Maruues (I960) отметил дистрофические изменения апокриновых желез и верхних отделов волосяных фолликулов.
Клиническая картина. Клинические проявления синдрома Шегрена изучали Bloch и соавт. (1965), Henderson (1950), Morgan и Raven (1952), Touraine (1950) и др., причем была отмечена их вариабельность. В течение многих лет единственным симптомом этого системного заболевания может быть постепенно прогрессирующее уменьшение функции экзокринных желез. Изменения слизистой оболочки полости рта могут быть начальными проявлениями болезни, предшествующими другим симптомам.
Изменения в полости рта заключаются прежде всего в том, что в результате дисфункции слюнных желез слюна становится вязкой, мукоидной, причем количество ее постепенно уменьшается. Язык становится красным, гладким и сухим, при этом больные часто ощущают жжение языка. В тяжелых случаях больные не могут жевать сухую пищу. Околоушная слюнная железа вначале как бы спадается, при этом могут формироваться перетяжки, разделяющие железу на дольки. У больных с синдромом Шегрена часто возникает множественный и быстро прогрессирующий кариес, а иногда наблюдаются тяжелые поражения пародонта и выпадение зубов.
Красная кайма губ красная, сухая, покрыта сухими чешуйками, в углах рта часто образуются трещины. Периферически может возникать опухолевидное увеличение одной или обеих околоушных слюнных желез, иногда одновременно увеличиваются подъязычные и подчелюстные железы, причем процесс может сопровождаться лихорадкой. Иногда в околоушной железе образуются камни.
Весьма характерны изменения других слизистых оболочек. Возникают атрофические изменения слизистой оболочки верхней части дыхательного тракта, развивается сухой трахеобронхит. Слизистая оболочка носа становится сухой, и на ней образуются корки. В результате атрофического ринита часто притупляется обоняние. Периодически процесс осложняется присоединением инфекции, охриплостью или афонией. Могут возникать инфильтрация, ателектазы и фиброзирование легочной ткани. Развивающаяся ахилия вызывает симптоматику, характерную для ахилического или субахилического хронического гастрита. Атрофические изменения слизистой оболочки вульвы и влагалища часто вызывают зуд и вагинит; сухость слизистой оболочки заднего прохода и прямой кишки приводит к дисхезии (затрудненная и болезненная дефекация) и зуду.
Сухость и шелушение (ксеродермия) кожи наблюдаются у половины больных. Кожа может быть слегка воспалена и лихенизирована, нередко частично или полностью прекращается потоотделение, возможны склероподобные изменения и нарушения пигментации. Волосы у больных с синдромом Шегрена часто бывают сухими, ломкими, иногда возникает диффузное облысение. Характерны эритема в области носа и щек, телеангиэктазии. Отмечается склонность к развитию фотодерматоза. Возможно появление рецидивирующей нетромбопенической пурпуры. При синдрома Шегрена могут возникать изменения типа хронического артериита, иногда с развитием гангрены кожи на конечностях.
Помимо ревматоидного артрита, который наблюдается примерно у 2/3 больных, при синдроме Шегрена нередко возникает генерализованная лимфоаденопатия, увеличиваются печень и селезенка. Спленомегалия встречается примерно у 20% больных (Bloch, 1965). Нередко развиваются пневмосклероз, периферическая и тригеминальная невралгия, интерстициальный нефрит с протеинурией. Синдром Шегрена обычно сопровождается субфебрильной температурой.
У больных с синдромом Шегрена при лабораторном исследовании, кроме гипергаммапротеинемии, в крови определяются гиперфибриногенемия и ревматоидный фактор, даже если процесс не сопровождается ревматоидным артритом, у 10% больных определяются клетки красной волчанки, антинуклеарные антитела имеются более чем у половины больных. Преципитируюшие антитела, реагирующие с солевым экстрактом различных тканей человека, обнаруживаются главным образом у больных, у которых имеется только “сухой” симптомокомплекс (Beck et al., 1965). Macsween и соавт. (1967) У 50% больных с синдромом Шегрена обнаружили антитела к эпителию выводных протоков слюнных желез, a Bloch и соавт. (1965) у 35 % больных - тиреоглобулиновые антитела. Процесс обычно сопровождается гипоупомной анемией и снижением содержания железа в сыворотке крови.
Следует отметить, что в литературе имеются сведения о сочетании синдрома Шегрена с системным склерозом, системной красной волчанкой, узелковым периартериитом и др. “Сухой” симптомокомплекс возникает v больных, страдающих активным хроническим гепатитом и первичным билиарным циррозом (Golding et al., 1970).
Диагностика. Установление диагноза синдрома Шегрена не представляет особых трудностей при достаточно выраженных изменениях слизистой оболочки рта и глаз, особенно когда они сочетаются с ревматоидным артритом. Следует иметь в виду, что довольно часто встречаются моно- или малосимптомные формы заболевания.
Дифференцировать синдром Шегрена следует от синдрома Пламмера-Винсона, представляющего собой сидеропеническую дисфагию, т. е. дисфагию при атрофии слизистой оболочки рта, глотки и пищевода. Болеют почти исключительно женщины. Этот синдром рассматривают как результат комплексного гиповитаминоза с выраженной недостаточностью рибофлавина и никотиновой кислоты. Не исключено, что синдром развивается как следствие хронического гипо- или анацидного гастрита и железодефицитной анемии. Клинически синдром проявляется затруднением глотания, жжением языка, функциональными спазмами пищевода и кардиоспазмом, атрофическими изменениями слизистой оболочки рта, пищевода, кишечника, катаральным атрофическим глосситом, трещинами в углах рта, небольшой гиперемией красной каймы губ и их шелушением, изменениями ногтей, гиперкератозом кожи, себорейным дерматитом лица, хроническим блефароконъюнктивитом, каплевидным кератитом с васкуляризацией по поверхности и ухудшением зрения в сумерках. Нередко наблюдается порфинурия.
В 1892 г. Mikulicz-Radecki описал заболевание, которое характеризовалось системным реактивным припуханием слюнных желез при общих заболеваниях. Впоследствии оно получило название синдрома Микулича.
В настоящее время самостоятельность этого синдрома представляется спорной. Полагают, что синдром Микулича является признаком саркоидоза, ретикулеза и др. Процесс имеет сходство с синдромом Шегрена из-за вторично развивающейся ксеростомии.
Клиническая картина синдрома Микулича характеризуется постепенно развивающимся симметричным болезненным припуханием слюнных, а иногда слезных желез, причем чаще поражается одна пара желез. В патологический процесс могут вовлекаться мелкие слизистые железы полости рта, особенно передние железы языка. Поздним проявлением синдром является атрофия слюнных желез и сухость слизистой оболочки ротовой полости (ксеростомия). В результате недостаточной продукции слюны отмечается склонность к множественному кариесу. Течение синдрома Шегрена хроническое, прогрессирующее, с периодическими обострениями и ремиссиями.
Лечение. Проводят симптоматическую терапию. Иногда достаточно хороший эффект дает применение кортикостероидов. Целесообразно назначение витаминов А, Е, группы В и аскорбиновой кислоты. Symoens и соавт. (1979) сообщили об успешном применении при этом заболевании левамизола. Они наблюдали улучшение после 2−4−месячного курса лечения (2 раза в неделю по 150 мг) у 11 из 13 больных с синдромом Шегрена.
