ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

03 декабря 2001 00:00 | Власов Г.П., Дейнека К.С., Травин Н.О., Климовский С.Д., Ермолов Научно исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (директор - член-корреспондент РАМН А.С.Ермолов)

Первый опыт миниинвазивной реваскуляризации миокарда при остром инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком.

Кардиогенный шок (КШ) является наиболее грозным осложнением острого инфаркта миокарда (ОИМ). По данным Европейского торакального общества смертность при КШ достигает 70 — 90%. Развитие КШ обусловлено, как правило, проксимальной окклюзией крупной коронарной артерии, чаще всего передней нисходящей артерии.

Применение транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) может снизить смертность до 30−40%, однако выполнить ТЛБАП не всегда представляется возможным при окклюзиях, протяженных стенозах, кальцинозах коронарных артерий. Кроме того, существенным недостатком ТЛБАП является высокий процент рестенозов (G. Mintz и соавт.,1996 г) даже при использовании интракоронарных стентов.

В тех редких случаях, когда операцию прямой реваскуляризации миокарда выполняют по экстренным показаниям, как правило, используют трансстернальный доступ и искусственное кровообращение, вне зависимости от количества пораженных артерий. Авторы, анализирующие факторы риска таких вмешательств, убедительно демонстрируют, что основным фактором определяющим летальность при таких операциях является время ИК и время пережатия аорты (M.Boisak и соавт., 1997г.).

Ситуация значительно усложняется при наличии у больных относительных противопоказаний к проведению ИК, например, диффузного атеросклероза и связанными с ним проблемами канюлляции как восходящей аорты, так и бедренных артерий, печеночной или почечной недостаточности, хронических неспецифических заболеваний легких.

Лаборатория неотложной кардиохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского имеет опыт трех случаев хирургического лечения осложненных форм ОИМ.

Целью данного сообщения является: демонстрация возможности выполнения экстренной миниинвазивной операции реваскуляризации миокарда (МИРМ) при ОИМ, осложненном кардиогенным шоком.

Больной Ф., 60 лет, доставлен в блок интенсивной терапии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского специализированной бригадой скорой помощи 7.10.99г. с диагнозом: ИБС, Острый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда. Суправентрикулярная экстрасистолия.

Жалобы при поступлении: на сильные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, сопровождающиеся слабостью, потливостью, длившиеся около 90−120 мин, некупируемые приемом нитратов.

Из анамнеза известно: до сентября 1999г. считал себя здоровым. С сентября 1999г. стали возникать давящие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке, иррадиирующие в левую лопатку, продолжительностью до 10−15 мин., проходящие самостоятельно в покое. За неделю до поступления боли стали беспокоить ежедневно, резко снизилась толерантность к физической нагрузке, увеличилась интенсивность и продолжительность болей.

При обследовании:

ЭКГ: ритм синусовый, единичные суправентрикулярные экстрасистолы. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-перегородочной локализации.

ЭХОКГ: Гиперэхогенность аорты. Гипокинезия передне-перегородочных сегментов левого желудочка (ЛЖ) . Фракция выброса ЛЖ 62%.

За время наблюдения в БИТ состояние больного ухудшилось: сознание спутанное; кожные покровы бледные, холодные, влажные; гемодинамика не стабильная: ЧСС — 120мин., АД — 80/40 мм.рт.ст.; на контрольной ЭХОКГ — гипокинез передне-перегородочных сегментов, акинез верхушки ЛЖ, фракция выброса ЛЖ 25%.

Консилиумом было принято решение о проведении экстренной коронарографии и ТЛБАП.

Коронарография: левый тип коронарного кровоснабжения. ПМЖВ — окклюзия в проксимальной трети. ПКА слабо развита.

В связи с невозможностью выполнения ТЛБАП было принято решение о необходимости оперативного лечения — прямой реваскуляризации миокарда в экстренном порядке.

Учитывая: -относительно стабильное состояние больного, (несмотря на кардиогенный шок, гемодинамику удавалось стабилизировать с помощью кардиотоников на уровне 80−90/50−40 мм.рт.ст.); -изолированное поражение ПМЖВ; -имея двухлетний опыт.выполнения операций коронарного шунтирования на работающем сердце, в том числе — 89 операций МИРМ с эндоскопической поддержкой — решено выполнить МИРМ ПМЖВ.

Через 6 часов после коронарографии (10 часов с момента возникновения ишемии миокарда) проведена экстренная операция — малоинвазивная реваскуляризация ПМЖВ с эндоскопической поддержкой.

В положении больного на спине с валиком под левой лопаткой и отведенной левой рукой в левую плевральную полость установлены три торакопорта и выполнена мобилизация левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) от устья до бифуркации. Произведена левосторонняя передняя миниторакотомия 6 см в 5 межреберье. При ревизии миокард цианотичен, гипокинез передней стенки левого желудочка, пальпируется атеросклеротическая бляшка в проксимальном сегменте ПМЖВ. Коронарная артерия взята на держалки, вскрыт просвет артерии (диаметр 2 мм.), наложен анастомоз ЛВГА — ПМЖВ по типу «конец в бок» нитью «пролен» 7/0, пущен кровоток по шунту. На ЭКГ в первый час отмечалась картина уменьшения ишемии ЛЖ (уменьшение вольтажа зубца Т, нормализация конечной части желудочкового комплекса).

В течение операции проводилась кардиотоническая поддержка адреналином до 0,1 мкг/кг в мин. допамином до 10 мкг/кг в мин.

После операции больной переведен в ОИТиР, где на фоне стабильной гемодинамики, без кардиотонической поддержки и отсутствии ишемии миокарда, был экстубирован через 4 часов после операции.

Больной выписан на 12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

При выписки: Жалоб не предъявляет, ЭКГ: рубцовые изменения передне- верхушечной области ЛЖ , Шунтография: шунт проходим, анастомоз состоятелен (Рис.1) ЭХОКГ гипокинез верхушечной области ЛЖ, общая ФВ 53%.

Данное наблюдение иллюстрирует возможность выполнения прямой малоинвазивной реваскуляризации миокарда по экстренным показаниям при остром инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком. Выполнение операций на работающем сердце позволяет избежать негативных последствий ИК, эффективно использовать резерв времени, необходимый для подключения ИК, для восстановления коронарного кровотока, и в конечном итоге, расширить арсенал средств лечения данной категории больных. Одним из наиболее дискутабельных моментов описанной техники является возникновение трудностей при проведении реанимационных мероприятий через миниторакотомия, однако наш экспериментальный опыт показывает возможность прогрессивного расширения доступа в течении нескольких секунд.

Поделиться: