Профилактика и лечение реакции отторжения

Несмотря на то что вопросы профилактики и лечения реакции отторжения обычно детально рассматриваются в руководствах но иммунологии, мы тем не менее считаем необходимым привести краткую характеристику некоторых основных препаратов, применяемых при трансплантации сердца.

Приводим краткую характеристику препаратов, применяемых при трансплантации сердца.

Аналоги пурина. Азитиприн (имуран)-пуриновый аналог, наиболее широко используется в качестве иммунодепрессивного препарата при клинической трансплантации органов. Он обеспечивает «защиту» лабильных сульфгидрильпых групп. Используется в комбинации с другими препаратами.

Антибиотики. К антибиотикам-иммуноденрессантам относятся такие, которые обладают способностью подавлять внутриядерный синтез кислот либо взаимодействовать с синтезом клеточных белков. К сожалению, ни один из таких антибиотиков, включая актиномицин D и митомицин С, не имеет клинического значения, как иммуноденрессивный препарат при трансплантации.

Циклоспорины. Циклоспорины-циклические пептиды, которые представляют принципиально новый класс важных иммунодепрессивных препаратов. На клеточном уровне их действие оказывается исключительно специфичным и направлено на субпопуляцию Т-лимфоцигов. В клинической практике циклоспорин А сыграл важную роль при трансплантации сердца, а также сердца и легких. В сочетании с умеренными дозами преднизолона его клиническое значение эквивалентно сочетанному действию антилимфоцитарного глобулина, иммурана и преднизолона или превышает его.

Кортикостероиды. Независимо от механизма действия стероиды необходимы для успешной трансплантации органов у человека. Известно множество механизмов действия стероидов. Один из важнейших — лизис клеток (цитолиз), в частности С-лимфоцитов. Антилимфоцитарное действие кортикостероидов состоит в их способности разрушать лимфоциты, благодаря этому нарушается их активация антигенами. Стероиды самостоятельно не предотвращают отторжения трансплантата, однако в сочетании с другими медикаментами они не только предотвращают развитие реакции отторжения, но и приостанавливают ее.

Антилимфоцитарный глобулин. Использование антилимфоцитарных антител для подавления иммунного ответа все еще остается противоречивым, несмотря на очевидные доказательства эффективности как для предотвращения. так и для лечения реакции отторжения.

Действие антилимфоцитарного глобулина направлено преимущественно против Т-лимфоцитов. Ангилимфоцитарный глобулин усиливает действие имурана и кортикостероидов против быстро развивающейся реакции отторжения: при этом суммарная токсичность препаратов не увеличивается. Лейкоциты, соединившиеся с антилимфоцитарным глобулином, лизируются или удаляются из организма фагоцитирующими макрофагами печени и селезенки. Более длительный прием этого препарата освобождает паракортикальные области лимфатических узлов, где находятся Т-лимфоциты, а при назначении больших доз уменьшается количество и В-лимфоцитов в мозговом слое и в фолликулах лимфатических узлов. Эти свойства антилимфоцитарного глобулина послужили основанием для широкого применения его в клинической практике для профилактики и лечения реакции отторжения.

Несмотря на то что опыт трансплантации сердца нельзя назвать недостаточным, единой схемы иммунодепрессивной терапии пока не разработано. Приводим наиболее типичную схему этой терапии. В операционной перед прекращением перфузии больному вводят 125 мг преднизолона. Повторно препарат в той же дозе вводят через 4 ч, а затем в той же дозе еще 2 раза каждые 8 ч.

Важнейшим препаратом является циклоспорин А. Больному до операции вводят насыщающую дозу препарата, которая определяется по его концентрации в крови (до 1000 мкг/мл). После операции для поддержания необходимой концентрации 6−14 мг/кг его вводят ежедневно. Необходимо исключить токсическое влияние препарата на печень и почки, поэтому определяют содержание билирубина, креатинина и контролируют диурез. К 5−7−му дню концентрацию препарата в крови снижают до 500−300 мкг/мл. В дальнейшем препарат принимают внутрь постоянно.

Преднизолон назначают с первого послеоперационного дня в дозе 0,5 мг/кг 2 раза в день. Каждую неделю дозу уменьшают на 0,1 мг/кг, пока она не составит 0.2 мг/кг (примерно к 2−му месяцу после операции). Препарат принимают постоянно. Имуран назначают в комбинации с преднизолоном и антилимфоцитарным кроличьим глобулином. Дозу имурана регулируют по показателям лейкограммы.

Иммунодепрессивная терапия требует большой осторожности. Поэтому подготовка больного начинается в дооперационном периоде с санации очагов инфекции и профилактического введения антибиотиков. После операции обычно назначают цефазолин (цефамезин, кефзол), который вводят внутримышечно по 1 г каждые 6 ч. После удаления эндотрахеальной трубки и мочевого катетера следует сделать с них посев, определить чувствительность к флоре и провести дополнительную антибиотикотерапию.

При развитии реакции отторжения в течение 3 дней внутривенно вводят по 1000 мг метилпреднизолона. Если реакция отторжения не останавливается, начинают лечение антилимфоцитарным глобулином из расчета 2.5 мг/(кг*сут). Препарат вводят внутривенно 2 раза в сутки. Одновременно проводят активную симптоматическую терапию. При неэффективности комплекса перечисленных мер единственным выходом из кризиса становится повторная операция трансплантации сердца.

Инфекция (37,8%), реакция отторжения (33,1%) и сердечная недостаточность (24,8%) являются наиболее частыми причинами смерти больных после операции трансплантации сердца.

Поделиться: