Мигрень у детей и подростков

Головная боль (ГБ) в практике детского врача является одним из наиболее частых симптомов. С одной стороны, она вызывает страх и недоумение родителей, а с другой — множество суждений и споров относительно своей природы у врачей.

П  ри дифференциальной диагностике ГБ целесообразно разделить на первичную (хроническую, рецидивирующую), при которой она является ядром клинической картины, и вторичную, где она — синдром другого заболевания. К первичной ГБ относят мигрень, головную боль напряжения и пучковую головную боль. Вторичные ГБ наблюдаются в комплексе с другими симптомами как сопутствующие проявления основного заболевания. В последнее десятилетие диагноз мигрени в детском возрасте стал более распространенным, конкурируя с головными болями напряжения. Основанием этому послужило более глубокое изучение этого заболевания у детей, которое имеет особенности как в клинических проявлениях, так и в лечении. В связи с этим диагноз вегетативно-сосудистая дистония, ранее доминировавший в структуре первичных головных болей у детей, стал менее актуальным, отдавая первенство мигрени и головной боли напряжения. Слово мигрень происходит от греческого «гемикрания», что в переводе означает «боль в половине головы». Заболевание известно с древнейших времен. Согласно эпидемиологическим исследованиям этим видом первичной головной боли страдает от 5 до 16% населения развитых стран. Мигрень чаще встречается у женщин, в юношеском и молодом возрасте, а у 45% — начинается в детском возрасте. Кроме возраста и пола определенную роль играют наследственные факторы, которые в настоящее время, несомненно, доказаны. Так, если приступы мигрени были у матери, риск заболевания у ребенка составляет 70%, если у отца –20%, если приступы были у обоих родителей — 60−90%. Существует мнение, что наследуется не сама болезнь, а предрасположенность к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители. Человечеству уже давно и  звестно, что приступ мигрени провоцируют определенные факторы.

К ним относят: стресс, стадию разрядки после эмоциональных переживаний, изменение погоды, период менструации и овуляции, недосыпание или избыточный сон, физические нагрузки, запоры, некоторые лекарственные препараты, сильный свет, телевизионное изображение, шум, неприятные запахи, сильные вестибулярные раздражители (езда в поезде, автомобиле, полет в самолете, морские путешествия, качели). Выраженными триггерными факторами мигрени являются какао, шоколад, сыр, орехи, яйца, копчености, помидоры, сельдерей, цитрусовые, консервы, жирная пища, острые блюда, алкоголь, продукты, содержащие пищевые добавки (глутамат натрия, нитриты). Мигрень определяется как наследственно детерминированная дисфункция вазомоторной регуляции, проявляющаяся пароксизмальными приступами выраженной ГБ пульсирующего характера чаще в одной половине головы.

Доказана фазность в развитии и течении приступа мигрени. Во время первой фазы происходит спазм сосудов, клинически — это короткий период, предшествующий головной боли. Во второй фазе наступает дилатация артериол и венул, это – собственно приступ. В третьей фазе развивается отек сосудистых стенок и периартериальных тканей. В четвертой стадии происходит полное обратное развитие указанных изменений. Диагностика мигрени в основном клиническая. Инструментальные и радиологические исследования в межприступный период малоинформативны, поэтому, несмотря на очевидную симптоматику, только у 10% детей ставится диагноз мигрени. Но как только диагноз поставлен, важно убедить ребенка и его родителей в доброкачественной природе мигрени.

Международной ассоциацией по изучению головных болей были разработаны следующие диагностические критерии мигрени для взрослых:

• Односторонняя локализация головной боли

• Пульсирующий характер головной боли

• Приступы длительностью от 2 до 72 часов

• Умеренная или выраженная интенсивность ГБ

• Ухудшение состояния при физической активности

• Тошнота и рвота

• Фотофобия и фонофобия

Эти критерии не всегда подходят для детского возраста, причем, чем меньше ребенок, тем менее они типичны. Например, наиболее ярким проявлением мигрени является приступ гемикрании. Однако у детей, особенно дошкольного возраста, головная боль с самого начала может быть без отчетливой сторонности. Чаще она лобно-височной локализации. ГБ при мигрени бывает чрезвычайно интенсивной, жестокой, мучительной, трудно переносимой. Во время приступов она столь значительна, что больные прекращают всякую активность, пытаются уединиться, спрятаться от шума и от яркого света. Многие дети сонливы, зевают, и сон часто оказывается спасительным. Наряду с тошнотой и рвотой у многих из них возникают другие вегетативные симптомы: озноб, потливость, сердцебиение, сухость во рту, дискомфорт в животе. В части случаев эти расстройства формируются в вегетативный криз или паническую атаку. При повторных приступах отмечается чередование головной боли то слева, то справа. Приступы мигрени у детей протекают с разной частотой – от 1 раза в неделю или месяц до 1- 4 раз в год. Различают мигрень без ауры и мигрень с аурой. У детей значительно чаще наблюдается простая форма мигрени (без ауры), достигая 60−65%.

По характеру ауры выделяют следующие виды мигрени: 1. офтальмическую;

• офтальмоплегическую; • гемипарестетическую или гемиплегическую;

• афатическую;

• вестибулярную;

• мозжечковую;

• базилярную;

• абдоминальную и др.

В детском возрасте более характерны атипичные формы мигрени:

• абдоминальная (брюшная) мигрень — наблюдается в возрасте 5−10 лет. Боль во время приступа локализуется в области пупка, имеет пароксизмальный пульсирующий характер, сопровождается тошнотой, рвотой, метеоризмом, диареей, бледностью кожных покровов, потливостью. Приступы болей в животе могут быть эквивалентом мигренозного приступа или его предвестником. Чередование типичных головных болей с приступами в животе помогает правильно расценить подобные приступы. Обязательным является исключение первичной патологии со стороны желудочно-кишечного тракта;

• семейная гемиплегическая мигрень — аутосомно-доминантный тип наследования, проявляется аурой в виде парестезий, онемением в руке с распространением на язык, лицо, ногу с той же стороны. Эти симптомы у детей кратковременны, сохраняются от 2 до 15−20 минут, затем возникает ГБ;

• офтальмоплегическая мигрень – редкая форма у детей. Требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с миастенией, сосудистыми аномалиями. Проявляется развитием в начале приступа или на высоте головной боли преходящих глазодвигательных нарушений в виде расширения зрачка, одностороннего птоза, расходящегося косоглазия.

• гемипаретическая или гемипарестетическая форма – характеризуются развитием преходящего пареза руки, иногда гемигипестезии либо парестезиями на стороне, противоположной головной боли. Гемипарезы могут возникать у детей 15−18 месяцев жизни с чередованием сторон, длящиеся не более 60 минут и имеющие четкую генетическую природу;

• базилярная мигрень – у детей и подростков встречается достаточно редко. Наиболее тяжелая форма встречается у девочек старшего школьного возраста в период полового созревания. Остро возникают двусторонние нарушения зрения, шум в ушах, головокружение, атаксия, речевые нарушения, парестезии в руках и ногах, иногда слабость в них. ГБ пульсирующего характера отличается выраженной интенсивностью, сопровождается повторной многократной рвотой. Появление преходящих очаговых симптомов обусловлено спазмом базилярной артерии и ее ветвей с распространением ишемического процесса в область ретикулярной формации ствола мозга;

• дисфреническая мигрень — пароксизмально возникающие нарушения поведения (агрессивность, дезориентация, иррациональное поведение) длительностью от нескольких часов до 1−3 суток, затем дети успокаиваются, иногда засыпают, после пробуждения возникает ГБ.

Описаны особые варианты мигрени или предвестники мигрени у детей раннего возраста, проявляющиеся доброкачественным пароксизмальным головокружением и циклической рвотой младенцев. Нередко диагноз мигрени у детей бывает сложно поставить, и требуется проведение дифференциального диагноза с рядом заболеваний, которые напоминают мигренозные приступы. В первую очередь с аневризмой сосудов, разрыв которой сопровождается острой головной болью. Особенно об этом надо помнить при ассоциированной, а именно офтальмоплегической мигрени. Боль при разрыве аневризмы в зависимости от ее локализации может иррадиировать в соответствующую половину головы и лица.

Правильной диагностике помогает наличие дополнительной симптоматики в виде менингеальных симптомов, состав ликвора, а также тяжелое общее состояние больного. Острые формы головной боли могут наблюдаться и при других формах нарушения мозгового кровообращения, как геморрагическом, так и ишемическом инсультах. Лечение мигрени направлено на купирование и профилактику приступа. Препараты следует принимать уже при первых предвестниках. Для купирования приступов мигрени используют различные лекарственные средства. Условно их можно разделить на неспецифические (обладают только анальгезирующим действием) и специфические (способны приостановить развитие приступа). Препаратами выбора для купирования приступа мигрени у детей являются простые анальгетики – парацетамол или нестероидные противовоспалительные средства.

В случае неэффективности назначают специфические антимигренозные средства: эрготамин гидротартрат, дигидроэрготамин, номигрен, суматриптан, антимигрен и др. Следует отметить, что безопасность и эффективность данных препаратов для детей не установлена. До прекращения приступа рекомендуется лежать, лучше в темной прохладной тихой комнате. Во время приступа нельзя пить кофе, чай, апельсиновый сок.

Если больному помогает сон, то дополнительно назначают успокаивающие средства внутрь однократно. Основной целью профилактического, т.е. межприступного лечения является снижение частоты и тяжести приступов. Очень важно определить для каждого больного провоцирующие факторы и решить, как их лучше устранить или ослабить. Специфические противомигренозные средства для профилактики приступов мигрени не используют. Долгосрочный прогноз мигрени у детей благоприятен, по крайней мере, в половине случаев. Обычно с возрастом частота приступов становится меньше, а интенсивность остается прежней. У трети детей мигренозные атаки вообще прекращаются. Более благоприятен прогноз для мальчиков, чем для девочек.

По материалам:

http://www.medicusamicus.com/