Инфекции почек и мочевыводящих путей

Этиология и патогенез ИМС

Нарушение процесса опорожнения мочевого пузыря, снижение антибактериальных свойств его слизистой и бактериостатических свойств мочи (при неадекватном мочеиспускании, наличии значительного количества резидуальной мочи, инородных тел и конкрементов в мочевом пузыре, повышении внутрипузырного давления, изменениях состава мочи, предсуществующих воспалительных процессов в слизистой мочевого пузыря) существенно увеличивают риск развития устойчивой ИМС [3,5].

Важным представляется выделение осложненных и неосложненных клинических вариантов ИМС в выборе оптимальных подходов к обследованию и лечению. Осложненная ИМС предполагается при наличии документированной лихорадки >38о С, дизурии и/или поллакиурии, и/или императивных позывах к мочеиспусканию, продолжающихся > 7 дней на фоне антибактериальной терапии, и ассоциируется с состояниями, увеличивающими риск персистенции инфекции и ее резистентности к антибактериальной терапии [7,9,10,11], а именно:

В большинстве случаев при остром цистите антибактериальная терапия назначается эмпирически. Проведение бактериологического исследования мочи и определение чувствительности уропатогенов к антибактериальным препаратам целесообразно у женщин с симптоматикой, резистентной к адекватной антибактериальной терапии, а также пациенток, у которых через 2−4 недели после окончания антибактериальной терапии вновь развивается клиника цистита [1, 6]. Лечение острого неосложненного цистита проводится у подавляющего большинства больных в амбулаторных условиях, в ряде случаев (выраженная дизурия, несоблюдение пациентом предписанного лечебного режима, необходимость в уточнении диагноза) возможна госпитализация в отделение интенсивного наблюдения на 12−24 часа [6].

Женщинам рекомендуется лечение одной дозой фосфомицина или 3−дневные курсы лечения ко-тримоксазолом и фторхинолонами (норфлоксацином, ципрофлоксацином, левофлоксацином). Ко-тримоксазол рекомендуется при уровне резистентности уропатогенов к препарату в данной географической зоне, не превышающем 10−15%. При этом могут быть использованы следующие лечебные режимы [1,2,4,7,8]:

У пожилых женщин или при циститах, вызванных S. Saprophyticus, целесообразно продлить прием фторхинолонов до 7 суток.

7−дневные курсы антибактериальной терапии также должны быть рекомендованы при:

Амбулаторное лечение возможно у больных с неосложненным острым или обострением хронического пиелонефрита при нетяжелом течении (отсутствии тошноты и рвоты, признаков обезвоживания) и при условии соблюдения пациентом предписанного врачом режима лечения. Антимикробный препарат целесообразно назначать внутрь. В качестве препаратов выбора могут использоваться бета-лактамы (защищенные аминопенициллины или пероральные цефалоспорины II-III поколений), фторхинолоны, ко-тримоксазол. Длительность лечения при остром пиелонефрите – не менее 14 дней. При персистировании возбудителя в конце лечения целесообразно продлить курс терапии еще на 2 недели [5,6,7].

При нозокомиальных пиелонефритах и при госпитализации пациента в отделения реанимации и интенсивной терапии значительно возрастает опасность инфицирования синегнойной палочкой. Поэтому средствами выбора в терапии таких больных являются карбапенемы (имипенем, меропенем), антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон), фторхинолоны. Учитывая высокую частоту бактериемии и трудно предсказуемый характер чувствительности к антибиотикам возбудителей госпитальных инфекций, обязательно следует проводить посевы мочи и крови до начала и на фоне терапии. Для лечения острого пиелонефрита не следует использовать аминопенициллины, цефалоспорины I поколения и нитроксолин, поскольку резистентность E. coli (основного возбудителя заболевания) к этим препаратам превышает 20%. Кроме того, концентрации тетрациклинов, хлорамфеникола, нитрофурантоина, нефторированных хинолонов (например, налидиксовой кислоты) в крови или почечной ткани обычно ниже значений минимальной подавляющей концентрации возбудителей заболевания [1,12].

ЛИТЕРАТУРА

1. Антибактериальная терапия неосложненного острого цистита и пиелонефрита у взрослых. Пособие для врачей. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., 1999, №1(1), С.69−76.
2. Березняков И.Г. Новые фторхинолоны в лечении инфекций мочевых путей. Клин. антибиотикотер., 2002, № 1 (15), С.15−18.
3. Пиріг Л.А. Хронічний пієлонефрит (етіологія, патогенез, діагностика, лікування). Лікування та діагностика, 1998, № 3, С.10−15.
4. Brumfitt W., Hamilton-Miller J.M. Efficacy and safety profile of long-term nitrofurantoin in urinary infections: 18 years’ experience // J. Antimicrob. Chemother. – 1999. – Vol.42. – P.363−371.
5. Fihn S. Acute uncomplicated urinary tract infection in women // N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 349. – P.259−266.
6. Infections of the kidney and urinary tract / Ed. by W.R. Cattell. – Oxford university press, 1996.-572p.
7. Nicolle L.E. Urinary tract infection: traditional pharmacologic therapies // Amer. J. Med. – 2002. – Vol.113 (Suppl. 1A). — P.17−19.
8. Orenstein R. Urinary tract infection in adults // Amer. Fam. Phys. – 1999. – Vol.59. –P.1225−1234.
9. Raz R. Postmenopausal women with recurrent UTI // Int. J. Antimicrob. Agent. – 2001. – Vol.17. – P.269−271.
10. Roberts J.A. Management of pyelonephritis and upper urinary tract infection // Urol. Clin. N. Amer. – 1999. – Vol.26. – P.753−763.
11. Rubin P., Lotran R., Tolkoff-Rabin N. Urinary tract infection, pyelonephritis, and reflux nephropathy // The Kidney / Ed. by B.M.Brenner. – Phyladelphia/Monreal: W.B.Saunders company, 1996. – Chapt.32. – P.1597−1654.
12. Slack R.C.B. Urinary infections // Antimicrobial chemotherapy / Ed. by D. Greenwood. – Oxford/New York: Oxford University Press, 2001. – P.212−221.
13. Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R. et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women // Clin. Infect. Dis. – 1999. – Vol.29. – P.745−758.

По материалам: Medicus Amicus.