Сегодня 22 июля 2019
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
26 марта 2002 00:00   |   Коркушко О.В.

Лечение хронической ишемической болезни сердца у пожилых

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) у лиц пожилого и старческого возраста связана исключительно с развитием атеросклероза, и её клинические проявления зависят от степени поражения венечных артерий. В молодом возрасте атеросклеротический процесс чаще всего имеет ограниченную локализацию и в происхождении ишемии миокарда основное место занимают функциональные нарушения в системе коронарного кровообращения, тогда как у лиц пожилого возраста атеросклероз носит распространенный характер и недостаточность кровоснабжения миокарда определяется органическими изменениями венечных артерий. Таким образом, ИБС следует рассматривать как проявление системного атеросклеротического процесса. Это определяет важность массовых медицинских осмотров с проведением комплексного обследования, что позволит не только диагностировать ИБС на ранних этапах ее развития, но и выявить лиц с факторами риска ИБС, которые, как известно, совпадают с факторами риска атеросклероза. В результате появится возможность провести необходимые профилактические мероприятия, а в случае обнаружения ИБС ­ комплексное лечение, т.е. осуществить как первичную, так и вторичную профилактику. Более того, клинические наблюдения свидетельствуют о том, что устранение либо уменьшение влияния факторов риска при уже существующей ИБС оказывает положительное влияние на течение заболевания даже у больных пожилого возраста.
В связи с большой частотой атипичных и безболевых форм стенокардии у больных старших возрастов для диагностики заболевания ведущее значение приобретает ЭКГ-исследование в условиях покоя и при нагрузочных тестах.
При использовании нагрузочных тестов руководствуются критериями ишемии миокарда, определенными ВОЗ. Наиболее достоверным среди них является депрессия или подъем сегмента ST на 1 мм и более по сравнению с исходным.
Существуют большие трудности в диагностике прогрессирующей ХИБС у больных пожилого и старческого возраста в связи с атипичностью стенокардии. Поэтому следует обращать внимание на такие клинические симптомы, как учащение приступов удушья, загрудинного дискомфорта, нарушений ритма сердечной деятельности и др. Большую помощь в диагностике этого состояния оказывает ЭКГ, в особенности холтеровское мониторирование ­ увеличение частоты и длительности эпизодов ишемии миокарда свидетельствует о развитии нестабильной стенокардии.
Общие принципы терапии ИБС сохраняются и в гериатрической практике. Лечение должно быть комплексным и в то же время дифференцированным в зависимости от стадии заболевания и наличия тех или иных осложнений. Следует выделить мероприятия, применяемые в период обострения и в период ремиссии. В комплекс проводимых мероприятий важно включить выявление и максимально возможное устранение факторов риска (нормализация режима труда и отдыха, питания, образа жизни, снятие психоэмоционального напряжения и др.), лечение заболеваний, способствующих развитию и прогрессированию коронаросклероза (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение и др.).
Основными задачами фармакотерапии ХИБС являются: профилактика перехода стабильной стенокардии в нестабильную, снятие болевого приступа, предупреждение повторных приступов, улучшение венечного кровообращения, нормализация ритма сердца, предупреждение прогрессирования атеросклероза и кардиосклероза, а также развития сердечной недостаточности.
При стенокардии у больных пожилого и старческого возраста, как и в среднем возрасте, антиангинальные препараты используют для купирования приступов и в виде курсового лечения. Безболевые формы заболевания, часто встречающиеся у больных старших возрастов, также требуют планового назначения антиангинальной терапии. Важное значение ее обусловлено большой частотой осложнений со смертельным исходом у этих больных.
При переходе стабильной стенокардии в нестабильную (прогрессирующую), которая характеризуется усиливающимся по частоте, интенсивности и длительности болевым синдромом с соответствующими изменениями на ЭКГ, лечение (антикоагулянты, антиагреганты, антиангинальные средства) необходимо начинать незамедлительно и проводить в условиях стационара. При невозможности госпитализировать больного ему необходимо создать стационар на дому, т.к. в период обострения заболевания у пожилых и старых людей часто возникают острый инфаркт миокарда, нарушения ритма, внезапная смерть.
Для выбора антиангинального препарата и его оптимальной дозы в гериатрии, так же как и при лечении больных среднего возраста, следует использовать метод парных повторных велоэргометрий, который в настоящее время считается наиболее объективным. Велоэргометрии выполняются не ранее, чем через два часа после легкого завтрака в положении больного лежа. Метод парных велоэргометрий заключается в следующем. Выполняется исходная велоэргометрия (велоэргометрия через два часа после приема плацебо ­ контрольная велоэргометрия), а также велоэргометрии через два часа после приема изучаемых препаратов и их различных доз (на фоне предполагаемого максимального эффекта препарата). В связи со снижением функциональных возможностей в старости, ограничением функционального резерва миокарда методика проведения велоэргометрического теста в гериатрии имеет свои особенности. Первая ступень нагрузки должна составлять 25КВт в течение 5 мин, в дальнейшем физическую нагрузку необходимо увеличивать на 15 Вт каждые 5 минут. Препарат считается эффективным, если при велоэргометрии на пике его действия время появления идентичной депрессии сегмента ST и/или время до развития приступа стенокардии увеличивается на 2 мин и более по сравнению с показателями, полученными при контрольной велоэргометрии. Наиболее эффективным считается препарат, вызывающий наиболее значительный рост (хотя бы на одну минуту больше) величины пороговой нагрузки по сравнению с этим показателем на пике действия других препаратов.
При оценке эффективности курсового лечения берется за основу прирост пороговой нагрузки.
У больных ХИБС в возрасте старше 60 лет часто имеются другие заболевания, при которых проведение велоэргометрии затруднено либо противопоказано: гипертоническая болезнь, различные заболевания опорно-двигательного аппарата, выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и т.д. В таких случаях для выбора антиангинального препарата и его эффективной дозы, а также для оценки проведенной терапии можно использовать чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий или курантиловую пробу.
Особое значение имеет запись топоэлектрокардиограммы (прекардиальное картирование). Оптимальным при этом является использование 40 отведений. На основании результатов топоэлектрокардиограммы при нагрузочных тестах (велоэргометрия, курантиловая проба, чреспищеводная электрическая стимуляция) по локализации и обширности зоны ишемии можно косвенно судить об обширности поражения левой и правой коронарной артерии.
Большие возможности в выборе антиангинальной терапии и оценке ее эффективности дает холтеровское мониторирование. С его помощью можно установить частоту, выраженность и продолжительность эпизодов ишемии миокарда, суммарную длительность их за сутки, условия и время суток, идентифицировать характер ишемии миокарда (болевая, безболевая), выявить эпизоды аритмии, и таким образом объективно оценить тяжесть заболевания. Нередко эпизоды ишемии миокарда имеют определенную закономерность ­ приобретают циркадный ритм. Поэтому с помощью холтеровского мониторирования удается осуществить не только выбор наиболее эффективного антиангинального препарата, но и хронобиологический подход к приему последнего в зависимости от периодов наибольшей ишемической активности. Критериями антиишемического эффекта проводимой терапии являются уменьшение суммарной продолжительности и количества эпизодов ишемии, снижение средней величины амплитуды смещения сегмента ST не менее чем на 50%.
При назначении антиангинальных препаратов больным старшего возраста необходимо соблюдать следующие принципы лекарственной терапии: индивидуальный подбор препарата, минимизация лекарственной нагрузки на больного, строгое обоснование сочетанного использования препаратов, контроль за разовой и суточной дозами, предупреждение развития толерантности к препаратам, а также феномена отмены. Такие требования обусловлены следующими обстоятельствами. Во-первых, снижение с возрастом адаптационных возможностей системы кровообращения делает ее более уязвимой, увеличивается возможность побочного действия лекарственных средств. Во-вторых, в связи с замедлением всасывания лекарств и снижением скорости кровотока действие препаратов наступает позже, чем у больных среднего возраста, замедляется и уменьшается их выведение, увеличивается вероятность кумуляции, непереносимости, а также интоксикации.
Целью назначения антиангинальных препаратов в гериатрии, так же как и при лечении больных среднего возраста, является достижение адекватности между потребностью в кислороде сокращающегося миокарда и его доставкой. Путей для этого два ­ увеличение кровотока в миокарде либо уменьшение работы сердца.
Наличие выраженных возрастных и атеросклеротических изменений венечных сосудов у больных ИБС старших возрастов обусловливает боґльшую значимость и широкую возможность использования в гериатрии тех препаратов, основным механизмом действия которых является снижение работы сердца (потребности миокарда в кислороде),­ b-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция. Препараты, основным механизмом действия которых является увеличение доставки кислорода к миокарду (курантил, интенсаин, нонахлазин, оксифедрин и др.), в гериатрии показаны реже.
Таким образом, при лечении ХИБС в пожилом и старческом возрасте используют три основных группы антиангинальных препаратов:
  1. Нитраты.
  2. Антагонисты кальция.
  3. b-адреноблокаторы.
Нитраты ­ это основное средство для купирования приступов стенокардии и их предупреждения. Главным механизмом действия препаратов этой группы является уменьшение работы сердца за счет периферической вазодилатации, депонирования крови на периферии и снижения венозного возврата, т.е. уменьшения объемной нагрузки (преднагрузки). Одновременно снижается сопротивление систолическому выбросу крови в аорту (постнагрузка). В результате снижаются напряжение миокарда и потребность его в кислороде. Кроме того, нитраты обладают также прямым коронародилатирующим эффектом.
Нитроглицерин является препаратом выбора при стенокардии и в гериатрической практике. Его следует назначать в небольших дозах (по 0,2­0,3 мг, обычно 1/2 табл.) сублингвально, что, как правило, приводит к купированию ангинозной боли. Однако, иногда для купирования приступа может потребоваться прием 1­2 табл. в течение 15 минут. Нитроглицерин можно назначать и в виде 1% спиртового раствора (2­4 капли раствора наносят на кусочек сахара, который держат под языком, либо непосредственно на язык).
Каждого больного необходимо тщательно обучить правилам применения нитроглицерина. Следует предупредить, что нитро-
глицерин может вызывать ощущение полноты, давления в голове, головную боль, головокружение, прилив крови к лицу, что связано с расширением сосудов. Однако эти ощущения при продолжительном приеме нитроглицерина обычно ослабевают. Больной должен также знать, что прием нитроглицерина является наиболее эффективным в самом начале приступа. Чем дольше больной медлит с приемом нитроглицерина, тем меньше вероятность достаточной эффективности его действия и тем большую дозу препарата он должен будет принять, чтобы получить облегчение. Если прием 2 табл. в течение 5­10 мин не приносит облегчения, нужно выполнить ЭКГ-исследование, т.к. это состояние может быть связано с развитием острого инфаркта миокарда.
Больным следует рекомендовать принимать нитроглицерин также профилактически: утром, когда они покидают дом, особенно в холодную ветренную погоду, после обильной еды, перед половым сношением, перед предстоящей физической или психоэмоциональной нагрузкой.
Следует помнить, что прием нитроглицерина может вызвать у людей старших возрастов головокружение, резкое падение артериального давления, обморочное состояние и даже коллапс, что объясняется повышением чувствительности сонного синуса к препарату в старости.
Для купирования приступа стенокардии возможно применение амилнитрита: несколько капель препарата из разбитой ампулы наносят на кусочек ваты или марли и вдыхают.
Приступ стенокардии также можно купировать приемом молсидомина. Кроме того, многие больные с успехом используют горчичники на область сердца. При затянувшемся приступе и отсутствии эффекта от применения вышеуказанных препаратов целесообразно назначать наркотические анальгетики (морфин, промедол) в сочетании с анальгином и антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин, пипольфен и др.), которые потенцируют их действие. В комплексной терапии приступа стенокардии можно применять парентеральное введение папаверина, но-шпы, верапамила, а также вдыхание закиси азота.
При тяжелых, некупирующихся приступах стенокардии успешно применяется внутривенное введение нитроглицерина, изосорбида динитрата (изокета). Водный раствор нитроглицерина вводят со скоростью 5­10 мкг/мин. Однако в связи с выраженным гипотензивным эффектом и опасностью коллапса такой способ лечения не нашел широкого применения в гериатрической практике. Необходимо всегда помнить, что каждый затянувшийся приступ стенокардии, особенно у пожилых и старых людей, может быть проявлением инфаркта миокарда и дальнейшая тактика вытекает из этого предположения.
В гериатрической практике наибольшее распространение получили препараты нитроглицерина пролонгированного действия: сустак-мите и форте, сустонит-форте, нитронг, нитромак, нитродерм (накожный пластырь), тринитролонг (полимерные пластинки для аппликации на слизистую оболочку полости рта), нитроглицериновая мазь. Кроме того, широко применяют изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет и др.), изосорбида мононитрат, нитранол (метамин, нитралит) и др. Создана также долгодействующая форма нитросорбида ­ динитросорбилонг (аппликаторы на слизистую оболочку десны, содержащие 40 мг депо-нитросорбида).
Отмечено, что при длительном применении нитропрепаратов антиангинальный эффект уменьшается, и больному приходится значительно увеличивать их дозу. Устранить эту клиническую толерантность можно, используя интермиттирующий режим приема.
При использовании нитратов могут наблюдаться побочные эффекты: головная боль, артериальная гипотензия, тахикардия, а также ухудшение периода реполяризации на ЭКГ ­ феномен “обкрадывания” в связи с часто встречающимися выраженными органическими возрастными и атеросклеротическими изменениями венечных артерий у больных пожилого возраста.
Не следует назначать нитраты при повышенном внутричерепном давлении, остром нарушении мозгового кровообращения, выраженном варикозном расширении вен нижних конечностей. При исходном артериальном давлении 105/60 мм рт.ст. и ниже, ЧСС более 80 в 1 мин нитраты редко эффективны. Кроме того, при артериальной гипотонии увеличивается вероятность возникновения побочных явлений. Однако, если больному нельзя назначить другие антиангинальные препараты, например в связи с сопутствующими заболеваниями, нитраты могут использоваться в сочетании с препаратами, нивелирующими их побочное действие, в частности, с b-адреноблокаторами, верапамилом, амиодароном, сердечными гликозидами. Доза каждого препарата подбирается индивидуально.
Свойство пролонгированных нитратов обеспечивать объемную разгрузку левого желудочка делает предпочтительным их назначение больным при недостаточности кровообращения. Следует подчеркнуть, что, используя нитраты длительного действия, в большинстве случаев удается решить проблему лечения больных ИБС. Однако, нередко бывает целесообразна их комбинация с другими антиангинальными препаратами, чаще всего с b-адреноблокаторами.
Антагонисты кальция (АК). Препараты, блокирующие вход ионов кальция в клетку, имеют несколько названий ­ блокаторы медленных кальциевых каналов, блокаторы входа кальция, антагонисты кальция. Последний термин, по мнению экспертов ВОЗ, является предпочтительным в силу исторических и практических причин. В настоящее время для лечения ИБС используют 3 класса антагонистов кальция: 1) производные 1,4−дигидропиридина (нифедипин, никардипин, нимодипин, нисолдипин, нитрендипин, риодипин и др.); 2) производные фенилалкиламина (верапамил); 3) производные бензотиазема (дилтиазем).
Антиангинальное действие АК у больных ИБС обусловлено дилатацией как крупных, так и мелких венечных артерий (в том числе и коллатералей), предотвращением или устранением их спазма, увеличением кровотока в зоне ишемии, снижением постнагрузки левого желудочка, снижением потребления кислорода миокардом. Кроме того, АК улучшают диастологическое расслабление левого желудочка, функция которого нарушается уже на ранних этапах заболевания и, особенно, в период ишемии миокарда. Вазодилатирующие свойства АК проявляются на уровне мелких артерий и артериол. Благодаря этому улучшается микроциркуляция в различных сосудистых бассейнах. Кроме того, АК уменьшают вязкость крови, тормозят агрегацию тромбоцитов, продукцию тромбоксана, увеличивают продукцию простациклина эндотелиоцитами артериол, повышают фибринолитическую активность крови, благоприятно влияют на перекисное окисление липидов. Все это является дополнением к их положительному гемодинамическому эффекту, особенно у людей пожилого и старческого возраста, т.к. указанные изменения наблюдаются уже при физиологическом старении и усугубляются при развитии ХИБС.
АК оказывают положительное влияние на функцию почек, снижая почечное сосудистое сопротивление, увеличивают клубочковую фильтрацию, почечный кровоток и эффективный почечный плазмоток. Под их влиянием увеличивается мозговой кровоток, что предупреждает развитие ишемических повреждений мозга. Этот механизм также заслуживает особого внимания в гериатрической практике.
В последние годы, помимо антиангинального, установлен антиатеросклеротический эффект АК, что имеет немаловажное значение для больных ХИБС. Механизм его связан с периферическими гемодинамическими эффектами, торможением переноса липидов через эндотелий, влиянием на содержание кальция в эндотелиальных клетках, ингибированием миграции и пролиферации гладкомышечных клеток, хемотаксиса нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов, влиянием на метаболизм липидов. Наблюдается индукция рецепторов к липопротеидам низкой плотности и активация лизосомального катаболизма эфиров холестерина без одновременного изменения липидемии. В последнее время эти экспериментальные данные нашли подтверждение в клинике.
Способность АК блокировать различные кальциевые каналы неодинакова. Так, действие дигидропиридиновых производных, в основном, коронарное и периферическое вазодилатирующее, тогда как отрицательное ино-, хроно-, дромотропное действие выражено слабо. Кардиодепрессивный эффект этой группы АК может не проявляться в связи с повышением тонуса симпатической нервной системы в результате периферической вазодилатации. Более того, сократимость миокарда может даже несколько повышаться. В противоположность этому отрицательный ино-, хроно-, и дромотропный эффекты верапамила и в меньшей степени дилтиазема преобладают над их вазодилатирующим действием. Поэтому верапамил с успехом применяется для восстановления сердечного ритма при тахикардии, экстрасистолии.
Анализ литературных данных и собственные исследования позволяют рекомендовать больным старших возрастов следующие эффективные суточные дозы препаратов для монотерапии: нифедипин (коринфар, кордафен, фенигидин, адалат, кордипин) ­ 30­40 мг/сут, риодипин (форидон) ­ 30­40 мг/сут, верапамил (изоптин, финоптин) ­ 120­240 мг/сут, дилтиазем (кардил, дилзем, кардизем, дилакор) ­ 120­240 мг/сут, фендилин (сензит) ­150­200 мг/сут. У больных молодого возраста эффективная суточная доза часто в два раза больше. В целях поддержания эффективной терапевтической концентрации препарата в крови его следует принимать 3 раза в сутки.
Сосудорасширяющее действие нифедипина после приема внутрь начинается через несколько минут, дилтиазема ­ через 15­30 мин, верапамила ­ через 20­40 мин.
Проведение монотерапии АК следует рекомендовать больным хронической ИБС в следующих случаях: 1) при наличии противопоказаний к назначению b-адреноблокаторов; 2) повышенном артериальном давлении (чаще используют нифедипин, дилтиазем), 3) нарушениях сердечного ритма (верапамил), 4) облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей (сензит).
Терапия больных ХИБС антагонистами кальция может быть непрерывной, длительной (в течение многих лет). В то же время отмечено, что при длительном (2 мес и более) приеме нифедипина и других дигидропиридиновых производных (нитрендипин, нимодипин, др.) обнаруживается снижение их антиишемического эффекта. В противоположность этому при длительном приеме верапамила или дилтиазема антиангинальный эффект не только не ослабевает, но нередко даже усиливается. Это связано с тем, что фармакокинетика верапамила и дилтиазема при длительном приеме существенно меняется: снижается их клиренс, а биодоступность повышается вследствие насыщения и инактивации ферментов, разрушающих их при первом прохождении через печень. Учитывая, что с возрастом изменяются фармакокинетика и фармакодинамика, этому факту необходимо уделять особое внимание, т.к. параллельно с усилением антиангинального эффекта могут нарастать и побочные явления.
Если обнаруживается исчезновение или снижение антиангинального эффекта применяемого препарата, вариантами лечебной тактики являются замена его другим препаратом или назначение комбинированной терапии. Что касается стремления к увеличению дозы, то в таких случаях чаще всего обнаруживаются побочные эффекты при отсутствии антиангинального. При необходимости отмены АК рекомендуется постепенное прекращение приема, т.к. в случае резкой их отмены (особенно верапамила, дилтиазема) может наблюдаться увеличение частоты приступов стенокардии, эпизодов ишемии миокарда. Это связано с активацией симпатического влияния на венечные сосуды и миокард в результате высвобождения катехоламинов из надпочечников, симпатических нервных окончаний, которые были ингибированы приемом АК.
Согласно накопившимся за последние годы клиническим наблюдениям применение нифедипина не рекомендуется при острой коронарной недостаточности, а также у больных со сниженной сократимостью левого желудочка.
Основные побочные эффекты АК разделяют на три группы: 1) связанные с вазодилатацией (головная боль, головокружение, гиперемия кожи, сердцебиение, периферические отеки, преходящая гипотония); 2) отрицательные ино-, хроно- и дромотропный эффекты, из-за которых АК (в первую очередь, верапамил и дилтиазем) противопоказаны при тяжелой дисфункции левого желудочка, синдроме слабости синусового узла, A­V-блокаде II­III степени; 3) желудочно-кишечные эффекты (запор, тошнота, др.).
При одновременном назначении нифедипина и дилтиазема наблюдается усиление эффекта. Для верапамила и нифедипина, напротив, характерно антагонистическое взаимодействие. Совместное применение АК и антиангинальных препаратов других групп приводит к увеличению выраженности антиангинального эффекта. Заслуживает внимания комбинация АК (нифедипин или его аналоги) и b-адреноблокаторов. Это обусловлено тем, что первые увеличивают доставку к ишемизированному миокарду кислорода, а вторые снижают потребность в нем. Однако необходимо всегда учитывать, что b-адреноблокаторы и АК потенцируют гипотензивное действие друг друга. Также может усиливаться отрицательное ино- и хронотропное действие b-адреноблокаторов. Это особенно важно при комбинации последних с верапамилом. Неконтролируемое совместное применение нитратов и нифедипина у больных пожилого и старческого возраста может вызвать серьезные побочные эффекты (резкое снижение артериального давления, коллапс).
Бета-адреноблокаторы наряду с нитратами, нашли наибольшее клиническое применение для лечения ИБС. Они уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет отрицательного хроно- и инотропного действия, реализуемого через блокаду b-адренорецепторов сердца. Тем самым у больных ИБС выравнивается баланс между доставкой кислорода и потребностью в нем. Этот механизм особенно важен для больных пожилого и старческого возраста с наличием склеротических изменений венечных артерий (стенозирующие поражения), которые не представляется возможным компенсировать улучшением венечного кровотока при помощи вазодилататоров. Положительный эффект b-адреноблокаторов у этих больных связан также с уменьшением дисбаланса вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, со снижением напряжения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Благодаря применению b-блокаторов многие больные избавляются от стенокардии, у значительной части пациентов число приступов заметно уменьшается, повышается переносимость физических нагрузок, психоэмоциональных стрессов.
B-адреноблокаторы в гериатрической практике чаще, чем при лечении больных среднего возраста, оказываются препаратами выбора еще и потому, что могут использоваться не только как антиангинальные средства, но и для коррекции нарушений сердечного ритма, частота которых с возрастом увеличивается. Следует, однако, подчеркнуть, что к назначению препаратов этой группы необходимо относиться с определенной осторожностью из-за их отрицательного инотропного действия. Особенно это относится к людям пожилого и старческого возраста, у которых даже при физиологическом старении имеется возрастное снижение сократительной способности миокарда, несомненно усугубляющееся при коронарной недостаточности. Поэтому b-адреноблокаторы могут обусловить у людей старших возрастов реальную угрозу перехода скрытой сердечной недостаточности в клинически явную.
Использование b-адреноблокаторов у пожилых и старых людей ограничивает также частое наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, артериальная гипотензия, слабость синусно-предсердного узла, нарушения проводимости, сердечная недостаточность).
Исследования, выполненные в Институте геронтологии, указывают на необходимость дифференцированного подхода, целесообразность назначения в пожилом и старческом возрасте малых и средних доз b-адреноблокаторов при строго индивидуальном подборе дозы препарата, для чего могут применяться острые нагрузочные тесты с изучением хроно- и инотропной функции миокарда, состояния вегетативной регуляции, толерантности к физической нагрузке.
К настоящему времени создана большая группа b-адреноблокаторов. По уровню и характеру блокады адренорецепторов они распределяются следующим образом: некардиоселективные без внутренней симпатомиметической активности (ВСА) ­ пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал), хлорпропанол (тобанум), тимолол, соталол (гилукор, дароб); некардиоселективные с ВСА ­ пиндолол (вискен), окспренолол (тразикор), альпренолол (аптин); кардиоселективные без ВСА ­ метопролол (спесикор, лопресор, беталок), атенолол (тенормин, блокотенол, унилок); кардиоселективные с ВСА ­ ацебутолол (сектраль), талинолол (корданум).
Пропранолол остается эталонным препаратом b-адреноблокаторов. Оптимальной для лечения больных пожилого возраста является доза 20 мг 3 раза в день. При неадекватности этой дозы она может быть увеличена или уменьшена. Критериями неадекватности (передозировки) являются появление признаков сердечной недостаточности, гипотензия (AД ниже 105/60 мм рт.ст.), выраженная брадикардия (ЧСС меньше 55 в 1 мин). Следует всегда помнить, что у больных старших возрастов вероятность возникновения сердечной недостаточности при лечении пропранололом больше, чем у больных среднего возраста. Доза является недостаточной, если через 7­10 дней лечения не отмечается должного отрицательного хронотропного действия препарата и клинического улучшения состояния пациента. Пропранолол дает выраженный антиаритмический эффект и поэтому может успешно использоваться при стенокардии, сочетающейся с нарушениями сердечного ритма.
Хлорпропанол (тобанум) назначают по 2,5 мг 3 раза в день, при необходимости дозу уменьшают или увеличивают. Критерии адекватности терапии аналогичны таковым при лечении пропранололом.
Окспренолол (тразикор) назначают по 20­40 мг 2 раза в сутки.
Пиндолол (вискен). Оптимальная доза для больных пожилого и старческого возраста ­ 2,5 мг 3 раза в день. В ряде случаев при наличии признаков передозировки (артериальная гипотензия, тремор, др.) следует уменьшить дозу до 2,5 мг 2 раза в день. Необходимо учитывать, что вискен, по сравнению с пропранололом, обладает ВСА, дает более выраженный гипотензивный эффект и менее выраженный отрицательный хронотропный эффект. Поэтому вискен становится препаратом выбора в случаях, когда у больных хронической ИБС в исходном состоянии имеется брадикардия или повышенное артериальное давление (показан при стенокардии в сочетании с артериальной гипертензией). Что касается антиаритмического эффекта вискена, то он значительно уступает таковому пропранолола.
Метопролол (беталок) назначают по 50 мг 3 раза в сутки, максимальная суточная доза 250 мг.
Талинолол (корданум) применяется в драже по 50 или 100Кмг. Средняя суточная доза 200­300 мг, максимальная ­ 400­600Кмг. При подборе дозы для больных старших возрастов начинают с половинной. Талинолол занимает по эффективности промежуточное положение между пропранололом и вискеном. Обладает антиаритмической активностью и может использоваться для нормализации различных нарушений сердечного ритма (желудочковая и предсердная экстрасистолия, мерцательная тахиаритмия, пароксизмальная тахикардия).
Ацебутолол (сектраль) назначают по 200 мг 2 раза в день. Показания к применению и действие аналогичны таковым эталонных препаратов. Обладает достаточно выраженным гипотензивным эффектом.
При использовании b-адреноблокаторов возможны различные побочные явления: депрессивные реакции, бессонница, нарушения функции пищеварительной системы (ощущение переполнения желудка, снижение аппетита, диарея).
При необходимости назначения b-адреноблокаторов больным пожилого возраста с нарушениями обмена липидов следует рекомендовать кардиоселективные препараты. Целесообразно при этом сочетать их с гиполипидемическими средствами. Однако при выраженных нарушениях липидного обмена длительный прием b-адреноблокаторов нежелателен.
Противопоказания к назначению b-адреноблокаторов: недостаточность кровообращения IIБ­III стадии; предсердно-желудочковая блокада II­III степени; синдром слабости синусового узла; бронхиальная астма, выраженный обструктивный бронхит; облитерирующий атеросклероз или эндартериит нижних конечностей, синдром Рейно; язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения; инсулинзависимый сахарный диабет; депрессивные состояния; клинически выраженные формы аллергических состояний.
Отмена b-адреноблокаторов при длительном их приеме должна осуществляться постепенно. Это обусловлено тем, что при резкой отмене может усугубиться течение заболевания, возникнуть тяжелая стенокардия вплоть до развития инфаркта миокарда, различные аритмии в связи с активацией адренергической системы.
Хорошие результаты при лечении ХИБС у больных пожилого возраста даёт амиодарон (кордарон). Механизм его действия окончательно не выяснен, однако известно, что он уменьшает адренергическое влияние на миокард, повышает объемную скорость коронарного кровотока и обладает антиаритмическим, периферическим вазодилатирующим действием. Выраженный терапевтический эффект возникает при достаточной кумуляции его в миокарде, проявлением чего является уменьшение ЧСС, снижение амплитуды и уширение зубца Т на ЭКГ. Время наступления этого эффекта может быть различным и зависит от индивидуальных особенностей организма, величины дозы. Так как кордарон влияет на активность синусового узла и предсердно-желудочковую проводимость, в процессе лечения необходим ЭКГ-контроль. У больных ИБС пожилого и старческого возраста терапевтический эффект обычно достигается при назначении кордарона в дозе 200 мг 2 раза в день. В дальнейшем, через 1­2 недели от начала лечения, в зависимости от клинического эффекта переходят на поддерживающую дозу 100­200 мг в день. Чаще всего кордарон назначают больным ИБС с нарушениями ритма ­ экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией, мерцательной аритмией.
Антиангинальная терапия после 60 лет
Нитраты
Индивидуальный подбор препарата
Снижение средних доз
Антагонисты кальция
Предпочтительность монотерапии
Учет сопутствующих заболеваний
Бета-адреноблокаторы
Предупреждение толерантности
Предупреждение синдрома отмены
Положительный антиангинальный эффект b-адреностимуляторов связывают с увеличением венечного кровотока вследствие вазодилатации венечных артерий. Однако, как показали наши исследования, такой механизм действия не является оптимальным для больных хронической ИБС пожилого и старческого возраста, у которых наблюдаются выраженные склеротические изменения венечных сосудов. Поэтому b-адреностимуляторы не нашли широкого применения в гериатрической практике.
Также нецелесообразно применение для лечения больных ИБС в пожилом и старческом возрасте пуриновых соединений (теофиллин, эуфиллин, аминофиллин, диафиллин, синтофиллин), производных хинолина (но-шпа, папаверин), в основе механизма действия которых лежит увеличение коронарного кровотока за счет вазодилатации при одновременном повышении поглощения кислорода миокардом.
Часто при назначении эуфиллина и других препаратов этой группы у пожилых людей не только не наблюдается положительной клинической динамики, но даже может отмечаться ухудшение показателей ЭКГ. Это обусловлено тем, что в связи с возросшими потребностями миокарда в кислороде при измененных венечных сосудах не может быть адекватно обеспечено его кровоснабжение. Следует также указать на возможность антагонистического действия пуриновых соединений по отношению к антиангинальным средствам (лидофлазину, дипиридамолу), имеющим в основе аденозиновый механизм влияния на коронарное кровообращение.
Чаще всего пуриновые препараты в гериатрической практике назначают больным ИБС при кардиальной астме, сопровождающейся бронхоспазмом, при хроническом обструктивном бронхите, сердечно-легочной недостаточности, недостаточности мозгового кровообращения. В последние годы используют препараты теофиллина пролонгированного действия (теопек, ретафил, теодур и др.). Применяют также и комбинированные препараты теофиллина с никотиновой кислотой ­ ксантинола никотинат (компламин, ксавин и др.), которые чаще всего назначают больным стенокардией напряжения, имеющим сочетанное поражение атеросклерозом других сосудистых областей ­ нижних конечностей, мозга, а также диабетическую ангиопатию.
Накопленный клинический материал и анализ литературных данных позволяет считать, что самостоятельное применение сосудорасширяющих препаратов при лечении больных ИБС пожилого и особенно старческого возраста оказывается менее эффективным, чем при лечении молодых больных. Более того, при назначении сильных коронарорасширяющих препаратов наряду с улучшением перфузии здоровых участков миокарда может наблюдаться ухудшение кровоснабжения в зоне ишемии, которая снабжается кровью за счет коллатералей. Возникает так называемый синдром “обкрадывания”, клинически проявляющийся ухудшением состояния и проявлением изменений ЭКГ ишемического характера. Такая реакция нередко наблюдается при приеме нитроглицерина, при быстром внутреннем введении курантила и других препаратов. В связи с этим большая группа препаратов, в механизме действия которых присутствует коронарорасширяющий компонент, должна быть еще специально изучена в целях оптимизации показаний к их применению у больных пожилого и старческого возраста. К ним относятся дипиридамол (персантин, курантил), карбокромен (интенсаин, интенкордин), устимон (дитримин), а также дифрил (коронтин, фаликор).
В лечении больных ИБС пожилого возраста заслуживает внимания молсидомин (сиднофарм, корватон). Его клинический эффект в основном связывают с уменьшением потребности миокарда в кислороде в связи со снижением пред- и постнагрузки. Молсидомин улучшает также коллатеральное кровообращение, тормозит агрегацию тромбоцитов, оказывает обезболивающее действие и повышает толерантность к физическим нагрузкам. Назначают внутрь по 1­2 мг (1/2­1 табл.) после еды 2­3 раза в день. Купирование приступа стенокардии может быть достигнуто назначением молсидомина сублингвально (1/2­1 табл.). Начало антиангинального эффекта при таком приеме наступает через 2­6­10 мин, продолжительность ­ до 7 часов.
Особого внимания в гериатрической практике заслуживают препараты, повышающие способность миокарда переносить гипоксию. Для этой цели предлагается пиридоксинил-глиоксилат (глио-6, глио-сиз), однако эффективность его пока не доказана. Чаще всего этот препарат назначают в сочетании с другими антиангинальными средствами ­ нитропрепаратами пролонгированного действия, b-адреноблокаторами. Глиоксилат пожилым обычно назначают по 100 мг (1 капс.) 3 раза в день или внутримышечно по 200 мг 2 раза в день. Парентеральное введение не имеет преимущества перед приемом внутрь.
Стремление нормализовать обменные процессы в миокарде в условиях хронической гипоксии имеет целью в конечном счете предотвратить развитие дистрофических изменений и тем самым в известной степени воспрепятствовать прогрессированию кардиосклероза. Для этого используют анаболические стероиды (метандростенолол, дианабол, неробол, ретаболил). Целесообразно назначать комплексные витаминные препараты, особенно содержащие витамины группы В (В1, В2, В6, В15), Е, а также инозин (инозие-Ф), рибоксин, оротат калия, панангин. Особого внимания заслуживают комплексные препараты ­ эссенциале, липостабил, рикавит, декамевит, ундевит и другие, обладающие геропротекторным действием (экстракт плаценты, тималин, спленин, эпиталамин и др.).
Представляется перспективным применение препаратов, повышающих интенсивность энергетического обмена в миокарде путем воздействия на его малоизмененные звенья. В этом плане внимание исследователей привлекают препараты янтарной кислоты, которая участвует в процессах энергообразования при гипоксии.
О целесообразности применения антикоагулянтов для лечения хронических форм ИБС до настоящего времени ведутся дискуссии. Накопленный нами клинический опыт свидетельствует о положительном влиянии длительной антикоагулянтной терапии при условии контроля за дозой препарата. Чаще всего в амбулаторных условиях используют антикоагулянты непрямого действия (фенилин, синкумар, неодикумарин ­ пелентан и др.). При упорных приступах стенокардии целесообразно в комплекс терапевтических мероприятий включать гепарин по 5 тыс ЕД внутримышечно через каждые 6 ч на протяжении 7­10 дней с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия. Вместо гепарина возможно использование прямых антикоагулянтов пролонгированного действия ­ кальципарина и других.
Следует еще раз подчеркнуть, что применение антикоагулянтов требует контроля за их дозой во избежание возможных осложнений, которые довольно часто наблюдаются у пожилых и особенно старых больных.
В целях профилактики тромбозов у больных ХИБС следует назначать на длительное время препараты, обладающие антиагрегантным действием ­ аспирин, клофибрат, продектин, пентоксифиллин (агапурин), тиклид и другие.
Как показали наши исследования, при ИБС имеет место значительная активация ренин-альдостероновой системы. Поэтому оправданным является назначение антагонистов альдостерона (верошпирон, альдактон). В последние годы с этой целью в комплексной терапии больных ХИБС используют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) ­ каптоприл (капотен), эналаприл, лизиноприл и др. В особенности они показаны больным с артериальной гипертонией.
Не теряют значения при лечении больных ИБС старших возрастных групп седативные средства, транквилизаторы, психотерапия.
Дифференцированный подход при назначении антиангинальной терапии предполагает учет стадии, тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, факторов риска, что позволяет избежать полипрагмазии, развития нежелательных эффектов. Так, больным со сниженной сократительной функцией миокарда, брадикардией (являющейся чаще проявлением дисфункции синусового узла), облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, нарушениями липидного и углеводного обменов, хроническими обструктивными заболеваниями легких противопоказаны неселективные b-адреноблокаторы без ВСА, нежелательны также и кардиоселективные b-адреноблокаторы. В таких ситуациях лучше использовать нитраты пролонгированного действия либо антагонисты кальция. Антиангинальные средства из группы периферических вазодилататоров особенно показаны пожилым больным с проявлениями сердечной декомпенсации, поскольку они уменьшают пред- и постнагрузку и улучшают условия работы сердца.
У больных с сопутствующими нарушениями сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальные тахикардия и тахиаритмия) наиболее эффективными являются b-адреноблокаторы без ВСА (пропранолол, тимолол), антагонисты кальция (верапамил), а также амиодарон (кордарон).
При наличии артериальной гипертензии у больных с хроническими формами ИБС рекомендуется прием антагонистов кальция, b-адреноблокаторов с ВСА (вискен).
При нарушениях липидного обмена, высоком уровне холестерина в крови из группы b-адреноблокаторов следует также предпочесть препараты, обладающие ВСА, поскольку b-адреноблокаторы без ВСА при длительном применении повышают уровень атерогенных фракций липопротеидов в крови. Вискен не оказывает заметного влияния на углеводный обмен, поэтому его можно назначать и больным сахарным диабетом.
Существенное значение имеет определение индивидуальных особенностей вегетативной регуляции сердечной деятельности. В последние годы для ее оценки используют математические методы анализа сердечного ритма. Наши наблюдения показывают, что при симпатикотонии целесообразно назначать b-адреноблокаторы без ВСА, при нормотонической регуляции или преобладании парасимпатических влияний ­ антагонисты кальция или нитраты. В-адреноблокаторы с ВСА (вискен) можно применять независимо от исходного вегетативного тонуса.
Вопрос о длительности фармакотерапии решается индивидуально в зависимости от течения ИБС и многих других факторов, поэтому у некоторых больных лечение проводится лишь в периоды обострения, а у других ­ постоянно.
Устранение факторов риска и лечение атеросклероза должны входить в программу лечения ХИБС у лиц пожилого и старческого возраста наряду с лечением сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия) и осложнений (застойная сердечная недостаточность, аритмия).
При решении вопроса о санаторно-курортном лечении больных хронической ИБС необходимо тщательно оценить общее состояние пациента. Учитывая снижение функциональных возможностей стареющего организма, трудность процессов адаптации и реадаптации, больным старших возрастов в большей мере показано лечение в местных кардиологических санаториях. Однако показания к санаторно-курортному лечению определяются в каждом конкретном случае индивидуально.

Литература

  1. Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия.­ Москва: Медицина, 1987.­ 240 с.
  2. Лечение больных хронической ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста: Методические рекомендации/Коркушко О.В., Котко Д.Н., Ярошенко Ю.Т., Мороз Г.З. ­ Киев, 1991.­ 27 с.
  3. Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Калиновская Е.Г. Гериатрия в терапевтической практике.­ К.: Здоров’я, 1993.­ 840 с.
  4. Сучасні методи діагностики ішемічної хвороби серця у людей похилого і старечого віку: Методичні рекомендації/КоркушкоКО.В., Котко Д.Н., Ярошенко Ю.Т та інш.­ Київ, 1994.­ 24 с.
  5. 6. Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии.­ Москва: Медицина, 1988.­ 304 с.
  6. 7. Метелица В.И. Антиангинальные лекарственные средства//Кардиология.­ 1994, №1.­ С. 64­77.
8. Метелица В.И., Оганов Р.Г. Профилактическая фармакология в кардиологии.­ Москва: Медицина, 1988.­ 384 с

Поделиться:





Комментарии
Смотри также
07 апреля 2002  |  00:04
Синдром портальной гипертензии
ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СИНДРОМ-симптомокомплекс, характеризующийся повышением давления в бассейне воротной вены, расширением естественных портока-вальных анастомозов, асцитом, спленомегалией.
22 февраля 2002  |  00:02
СОВРЕМЕННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
СОВРЕМЕННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ