Нейрогуморальные механизмы в патогенезе ХСН

 

Разработка нейрогуморальной модели прогрессирования ХСН является крупнейшим достижением современной медицины. Самым главным , очевидно , является то , что эта модель — не только остроумная теоретическая догадка , но имеет огромное практическое значение. В течение десятилетий направленность основных поисков была на создание эффективных инотропных средств , позволяющих сердцу сокращаться активней. Для справки : инотропы увеличивают ФВ левого желудочка на 5−7% , тогда как хроническое назначение В-блокаторов при ХСН позволяет поднять ФВ на 25% ! Это когда В-блокаторы еще в 12−ом издании (1991) авторитетного руководства по внутренним болезням Харрисона cчитаются противопоказанными при ХСН ! Еще более разочаровывающими были исследования пероральных форм ингибиторов фосфодиэстеразы , мощных инотропов , — они значительно повышали смертность. Приведенные факты указывают на исключительную важность правильного подхода к патогенезу заболевания для выбора адекватного лечения. Как не вспомнить ситуацию с тромболитиками , когда их широкое использование на многие годы было отсрочено отсутствием правильной патогенетической модели острых коронарных синдромов . И еще одно. Нейрогуморальная теория открыла большие возможности для дальнейшего поиска — после триумфа АПФ-ингибиторов и В-блокаторов прояснилась роль другого нейрогуморального антагониста — спиронолактона , предварительные данные имеются в отношении ингибиторов вазопептидаз и эндотелиновых рецепторов. Возможно , в скором времени в нашем распоряжении будет арсенал средств совершенного контроля нейрогуморальной активации , что значительно изменит прогноз больных с ХСН. Важным кажется еще то , что возможности моделирования нейрогуморальной активности могут повлиять на течение и других заболеваний ; так , давно известно о благоприятном влиянии В-блокаторов у больных с портальной гипертензией , в последнее время подобные появились данные и о АПФ-ингибиторах. Таким образом , надо признать , что гемодинамическая модель прогрессирования ХСН долго вела нас по ложному пути , однако не надо игнорировать роль гемодинамических механизмов в этом процессе. На нижеследующем рисунке я попытался объяснить некоторые гемодинамические аспекты современной нейрогуморальной теории прогрессирования ХСН.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

На данном рисунке представлена хорошо известная старлинговская кривая зависимости сердечного выброса от конечно-диастолического давления в левом желудочке ( КДД ЛЖ ). Самая верхняя кривая отражает норму , а представленная ниже и обзначенная красным цветом — изменение кривой в результате необратимой потери функционирующей массы миокарда ( напр. , острого ИМ ). В результате повреждения формируется новое состояние равновесия , что отражается смещением гомологичных точек вправо и вниз. В зависимости от степени повреждения это может проявиться признаками застойной сердечной недостаточности или бессимптомной дисфункцией левого желудочка. Кривая обозначена красным цветом , означая невозможность сдвига её влево и вверх ( ближе к исходному состоянию ) под влиянием адекватного лечения. Однако достигнутое равновесие при смещении кривой не является стойким. Здесь происходит активация нейрогуморальных систем , эволюционная роль которых состоит в поддержании сердечного выброса и артериального давления в состояниях острого гемодинамического кризиса. Хроническая активация этих систем , важнейшее значение из которых , по современным представлениям , уделяют симпатикоадреналовой и РААС , имеет губительные последствия из-за усиления процессов апоптоза и миокардиального фиброза , индуцирования ишемии и аритмии , увеличения нагрузки на левый желудочек. На схеме это отражается прогрессирующим смещеним гомологичных точек вниз ( результат снижения прозводительности левого желудочка ) и вправо , в сторону усугубления клинической симптоматики. Этот процесс обозначен на схеме черными стрелками и представляет собой объект терапевтических вмешательств. Долговременное воздействие на этот процесс традиционной терапии диуретиками и гликозидами представлено на рисунке синими стрелками. Традиционная терапия не влияет прогрессирующее уплощение кривой и соответственно ухудшение производительности миокарда , однако она положительно влияет на клиническую симптоматику , вызывая смещение вдоль уплощенной старлинговской кривой влево. Действие нейрогуморальных антагонистов проявляется при раннем применении предупреждением прогрессирующего уплощения кривой , а при длительном применении — сдвигом кривой влево и вверх (обозначено на схеме зелеными стрелками ). Соответственно улучшается производительность миокарда и облегчается клиническая симптоматика. В идеале нейрогуморальная блокада должна максимально приблизить кривую к исходной кривой необратимого повреждения ( обозначена красным цветом ) и позволить миокарду оптимально функционировать при приемлимых цифрах конечно-диастолического давления.

Рекомендуемая литература:

Сердечно-сосудистая недостаточность

Для здоровья сердца нужен смех

Проблемы бегунов на длинные дистанции. Часть 2

Аритмия, которая ведет к инсульту

Сердцу поможет ПЛАВИКС