Сегодня 23 апреля 2024
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
07 сентября 2002 10:52

Основные результаты сравнения эффективности различных методов лечения ИБС.

 Основные результаты, часть 1  
В настоящее время выполнено и продолжает выполняться большое количество исследований, оценивающих различные виды, схемы и методики лечения стабильной стенокардии при многообразных вариантах поражения коронарного русла. В процессе отбора литературы для анализа обращает внимание неоднородность исследований как по формированию групп сравнения так и оцениваемым исходам.
Группы пациентов в рандомизированных исследованиях формировали исходя из общепринятой на момент выполнения исследования стратегии ведения пациентов с ИБС. В силу того, что в конце 70−х годов выявлено статистически достоверное снижение летальности у пациентов со стенозом ствола левой КА после выполнения АКШ, из всех исследований исключали пациентов этой категории .
При однососудистом (диаметр сосуда более 2,5 мм), но локальном (на протяжении 15−20 мм) поражении КА общепринято сравнивать СКА, ТЛБА (лазерную и баллонную) и ротационную атерэктомию. В тех случаях, когда несмотря на однососудистое поражение выполнить СКА невозможно (поражение сосуда на протяжении), сравнивали ТЛБА и АКШ. Медикаментозную терапию, АКШ и ТЛБА сравнивали у пациентов с одно-и многососудистым проксимальным поражением коронарного русла, нормальной или умеренно сниженной фракцией выброса. Наиболее крупные исследования по отдаленным результатам лечения сравнивали АКШ и ТЛБА при многососудистом поражении, без поражения дистального русла и тотальных окклюзий крупных ветвей. Если полная реваскуляризация с помощью этих методов была невозможной (дифффузное и(или) дистальное поражение КА) или у пациентов отмечалось значительное снижение фракции выброса (но не менее 20−25%) сравнивали АКШ и ТМЛР или ТМЛР и МТ или АКШ и электрическую стимуляцию спинного мозга.
Летальность.
Достоверных различий в летальности среди пациентов с однососудистым поражением при сравнении медикаментозной терапии, ТЛБА и АКШ за период наблюдения не выявлено (по данным исследования MASS — изолированное проксимальное поражение LAD и RITA-2- гемодинамически значимое поражение одного крупного сосуда.).
В исследовании через 2,5 года зарегистрировано статистически недостоверное увеличение летальности после ТЛБА по сравнению с медикаментозной терапией. Аналогичных РИ по данному вопросу не выявлено. Отдаленные результаты исследований AVERT и ACIP еще не опубликованы.
Летальность в исследованиях, сравнивающих АКШ и ТЛБА в которые включали пациентов как с однососудистым так и многососудистым поражением коронарного русла, сопоставима между двумя методами в каждом исследовании, но отличается в различных исследованиях.
Госпитальная летальность среди больных с поражением одной КА при сравнении ТЛБА — АКШ и ТЛБА — СКА достоверно не различалась во всех исследованиях, как видно из нижепредставленного графика, несмотря на то, что по линии трендов имеется определенная тенденция к меньшей летальности после СКА).
График летальности после ТЛБА и СКА. график (1)
 
 
 
 
 
 
 
 
В то же время видно, что летальность в разных исследованиях при одном и том же виде вмешательства различается. В исследованиях, сравнивающих ТЛБА и АКШ летальность после ТЛБА была выше, чем в исследованиях сравнивающих ТЛБА и СКА. Возможно, это связано с более легкой степенью поражения коронарного русла. Для уточнения причинно-следственных отношений в этом вопросе необходимо создание базы данных на исследования и их статистический анализ.
При сравнении ТЛБА и ротационной атерэктомии в двух исследованиях выявлено статистически достоверное увеличение летальности при использовании РА.
В таблице представлены обобщенные Peterson E.D. результаты из National Cardiovascular Network database.
метод реваскуляризации
ТЛБА
СКА
прямая атерэктомия
ротационная атерэктомия
госпитальная летальность (%)
1.5
1.1
0.9
1.2
госпитальные (летальность+ повторные ревакуляризации)
6.8
4.7
р<0.01
5.6
5.7
р<0.01
 
Госпитальная летальность была несколько выше (статистически достоверных различий не выявлено) при АКШ с ИК по сравнению с миниинвазивным АКШ Рандомизированных исследований по этой проблеме практически нет.
При многососудистом диффузном поражении КА в одном исследовании выявлено статистически достоверное различие летальности при АКШ по сравнению с методикой сочетанного использования АКШ и ТМЛР в пользу последней, но при обеих методиках летальность была выше чем в исследованиях сравнивающих АКШ и ТЛБА .
Летальность через год среди пациентов с диффузным поражением КА при сравнении ТМЛР с медикаментозной терапией достоверно не различалась.
Таким образом, для уточнения причин различия результатов в отдельных исследованиях (тяжесть состояния пациентов, степень технологичности процесса, влияние неучтенных факторов) вероятно необходимо выполнение аналитических и статистически более мощных клинических исследований для решения вопроса о преимуществах различных методов лечения по таким клиническим исходам, как летальность, выживаемость.
 
Выживаемость.
Рандомизированых исследований по сравнению выживаемости после ТЛБА и МТ за 5,10,15 летний период единичные и полученные в них результаты неоднозначны. При сравнении отдаленных результатов по выживаемости после АКШ и ТЛБА, статистически достоверных различий в большинстве исследований не выявлено. В различных исследованиях имеются отличия по выживаемости после одного и того же вида вмешательства. У больных с сахарным диабетом выживаемость статистически достоверно хуже после ТЛБА, а также в тех случаях, если при выполнении АКШ использованы аутовенозные шунты.
Сравнение отдаленных результатов СКА и ТЛБА представлено только в одном РИ (START) (выживаемость за 4 года), но статистически достоверного различия на выявлено.
Единичные, небольшие по количеству включенных пациентов, и длительности наблюдения (1 год) исследования выполнены по сопоставлению выживаемости между ТМЛР и МТ, но статистически достоверного различия по выживаемости и «свободы» от ИМ не выявлено.
Выживаемость и летальность в исследованиях, по мнению авторов публикаций, различалась не только в зависимости от применяемого вмешательства и исходной тяжести состояния, но и объема выполняемых в клинике вмешательств, социального статуса в группах рандомизированных и нерандомизированных пациентов. Так по данным Kereiakes D.J. летальность при выполнении ТЛБА составляет >1% при выполнении специалистом менее 75 процедур и 0,8%, если количество вмешательств более 175 в год. Автор считает, что для снижения летальности специалистам из клиник с небольшим объемом кардиохирургической помощи необходимо ежегодно выполнять соответствующее количество вмешательств на базе более мощных клиник.
Частота повторных реваскуляризаций – при сравнении АКШ, ТЛБА и СКА во всех исседованиях выявлено достоверно более высокая потребность в повторных реваскуляризациях после ТЛБА, чем после АКШ. При сравнении ТЛБА и СКА только в отдельных исследованиях выявлено статистически достоверное различие в частоте повторных ТЛБА (но не по частоте выполнения АКШ) в пользу СКА. Единичные исследования показали статистически достоверное различие в пользу СКА (после успешной ТЛБА) по сравнению с рутинной ТЛБА в необходимости повторной реваскуляризации того сосуда, на котором выполнено первичное вмешательство. В исследованиях сравнивающих рутинное СКА и СКА после субоптимального результата ТЛБА выявлено статистически достоверное различие по частоте повторной ТЛБА в сосуде, на котором выполнено первичное вмешательство.
Улучшение функционального класса стенокардии отмечено после всех методов реваскуляризации миокарда (АКШ, СКА, ТЛБА, ТМЛР) по сравнению с медикаментозной терапией выявлены статистически достоверные различия в пользу хирургических методов лечения рефрактерной стабильной стенокардии. В то же время в группах МТ у пациентов, включенных в исследования коррекция образа жизни и принимаемых препаратов снижало частоту стенокардии на 13−50%. При сравнении результатов по частоте рецидивов стенокардии выявлены статистически достоверные различия после АКШ и ТЛБА в пользу АКШ. При сравнении АКШ и электрической стимуляции спинного мозга статистически достоверного различия между группами по течению стенокардии не выявлено, но длительность наблюдения за пациентами в исследовании -6 месяцев. При сравнении традиционной ТЛБА и СКА статистически достоверные различия выявлен в пользу СКА только по комбинированным показателям (survival event-free и MACE).
. Основные результаты анализов " стоимость – эффективность"
Анализ «стоимость — эффективность » выполняли по результатам исследований BARY(SEQUOL), EAST, RITA. Cтоимость лечения ТЛБА достоверно ниже в течении 1 года, но затраты на лечение различными методами становятся сопоставимыми через 5 лет из-за более высокой частоты стенокардии и реваскуляризаций после ТЛБА.
 
ТЛБА
АКШ
Стоимость стационарного лечения
12,654
20,214 (р<0,001)
Общая стоимость лечения через 3 года
 
 
 23, 734
 
25310 (р<0,001)
 
Аналогичные результаты получены в исследованиии RITA — общая стоимость лечения за 5 лет статистически достоверно не отличалась в двух группах.
Стоимость лечения больных сахарным диабетом значительно превышает стоимость лечения пациентов без диабета.
Клинико экономический анализ выполнен в исследованиях:
а)СКА и ТЛБА NIR (США) Пациенты: 81 с диаметром сосуда ->.=2,5мм Длительность наблюдения: 1год. Результаты: Статистических различий в клинических исходах не выявлено, но стоимость СКА была выше .
б)СКА и АКШ (международное Австрия, Голландия, Бирмингем) Пациенты: 1205. Длительность наблюдения: 1год. Результаты оценивались по клинической эффективности, стоимости и сопоставлению стоимость-эффективность. Клиническая эффективность оценивалась по комбинированному показателю MACСE-survival event-free: свобода от смерть,ИМ, повторные реваскуляризации, церебральная недостаточность.После АКШ у пациентов без диабета MACСE 88.4%, с диабетом 84.4%. В группе СКА показатели MACСE -76.2% без СД и 63.4% с СД.
стоимость в EUR
 
 
АКШ
СКА
пациенты с СД
16585
12855
пациенты без СД
13083
10164
 
Результаты: статистических различий в клинических исходах не выявлено, стоимость лечения пациентов с СД выше. Исследователи считают, что у пациентов с СД предпочтительно выполнение АКШ но статистически достоверных различий по анализу стоимость-эффективность в данной группе пациентов не выявлено из-за небольшого числа пациентов с СД . При анализе стоимости в зависимости от возраста СКА может быть стратегией выбора у пациентов старше 68 лет.
C.J.Pepine выполнил сравнительный анализ стоимости лечения АКШ и МТ по результатам РИ включавшем 558 больных. Как и следовало ожидать стоимость АКШ превышала стоимость МТ в 10 раз в первые 0,5 года. По мнению автора стоимость лечения в обоих группах будет сопоставима через 10 лет за счет необходимости выполнения реваскуляризации миокарда пациентам из группы МТ.
C.Y.York с соавт — считает, что поскольку клинические исходы (ИМ, выживаемость и тд )при СКА и ТЛБА не отличаются, у пациентов с многососудистым поражением КА клинически оправдана тактика выполнения СКА только в случае невозможноти выполнения ТЛБА, в случаях высокого риска повторной реваскуляризации при ТЛБА и экстренного АКШ.. Но экономически такая тактика будет оправдана только при условии, если СКА будет выполнено менее 40% пациентам. Это обусловлено тем, что СКА является более дорогостоящим методом лечения, чем ТЛБА даже с учетом более частой необходимости повторных реваскуляризаций после ТЛБА в течении 4−х лет. В то же время если стоимость стентов будет в 2 раза ниже стоимость СКА при многососудистом поражении будет равна стоимости АКШ.
Обсуждение полученных результатов.
Для данного анализа по ключевым словам через Internet, Medline и Кокрановскую библиотеку выявлено более 17 тысяч названий статей. Предварительно, судя по названиям публикаций, критериям отбора удовлетворяло более 500. После изучения содержания абстрактов для анализа выбрано 250. В библиотеке НЦССХ найдено 40 полнотекстовых статей, в течении 2 месяцев через межбиблиотечный абонемент из ГНМБ получено 28 статей, в бесплатной базе данных Internet найдено 8 полнотекстовых статей. Электронная версия Cochrane-библиотек содержит только часть полнотекстовых систематических обзоров при отсутствии оригинальных статей.
Таким образом, непродуктивно много времени уходит на поиск необходимой информации. В то же время без доступа к полнотекстовым статьям и возможности уточнения делалей проведения исследования и его анализа у авторов публикаций существует вероятность получения смещенных результатов . Например, информация о исследовании может быть представлена в абстракте следующим образом. США Luke s Medical Center -исследование начато в 1999г с целью оценить частоту стенокардии, качество жизни, миокардиальную перфузию миокарда. Планируется включить 198 пациентов из 16 центров. Всем пациентам по результатам ангиографии отказано в АКШ и ТЛБА. Длительность наблюдения: 12 месяцев. Представлена информация по следующим исходам: клиническая симптоматика, переносимость физических нагрузок и др. Результаты необходимые для данного анализа по вышеуказанным критериям не представлены.
В целом, следует отметить, что наиболее широкомасштабные многоцентровые исследования (BARY, EAST, CABRI итд), включающие данные на несколько тысяч пациентов, были организованы более 10 лет назад. Практически из всех исследований были исключены:
пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии (их включение в рандомизированные исследования не одобрялось этическими комитетами).
пациенты, которым по характеру поражения КА нельзя было выполнить соответствующие протоколу исследования кардиохирургические вмешательства.
в большинство исследований не включали пациенов с ФВ <30%,
гемодинамически значимые поражения клапанов, клинически явной сердечной недостаточностью.
Эти ограничения зависят от периода выполнения исследований. В настоящее время вмешательства выполняют у более тяжелых по своим прогностическим характеристикам пациентов по сравнению с пациентами , которых включали в исследования 10−15 лет назад. Таким образом, результаты полученные в одной выборке пациентов стали распространять на другую выборку, без получения «доказательств».
 
 В настоящее время как и 10−15 лет назад от исследования к исследованию отмечаются значительный разброс данных: по характеру поражения коронарного русла,  критериям включения и исключения больных, оцениваемым исходам. Например, в части статей авторы приводят показатели летальности, в другой части — выживаемость, а в третьей -суррогатные исходы( толерантность к физической нагрузке, ангиографические показатели и т.д). В последнее время, сравнивая результаты традиционной ТЛБА и новых технологий реваскуляризации миокарда, используют метод построения кривых выживаемости. Но поскольку период наблюдения за пациентами не превышает 6−12 месяцев и не выявляется статистически достоверных различий по летальным исходам для построения кривых и проведения анализа используют комбинированные показатели. Такие показатели суммируют несколько клинических и(или) ангиографических исходов. В результате с помощью статистических программ, изменяя набор и количество сравниваемых параметров можно добиться статистически достоверных различий. Поскольку нет единого подхода к формированию таких комбинированных показателей для получения доказательности авторы выбирают параметры по своему усмотрению. Например, в показатель «survival event-free» часть исследователей включают смерть, отсутствие инфаркта, необходимость повторных реваскуляризаций, другие возврат стенокардии и т.д. Кроме того, даже по частоте повторных реваскуляризаций информация представлена неоднозначно. Часть исследователей представляет все вмешательства за период последующего наблюдения (АКШ+ТЛБА) и отдельно проценты каждого из вмешательств, в то время как другие исследователи представляют проценты только повторной реваскуляризации того же сосуда (TVR). Результатом таких статистических манипуляций является «доказанность» преимущества одного метода лечения над другим. В опубликованных отчетах различаются также методы оценки суррогатных исходов — ишемии миокарда (по велоэргометрии либо стресс-эхокг, либо методом сцинтиграфии)  и ФВ (радионуклидная вентрикулография или ЭХОКГ) и т. д.
Все вышесказанное значительно затрудняет сопоставление результатов различных методов лечения, требует специальной подготовки специалистов и знания математической статистики для выполнения такого рода работ.
Обращает внимание, что в различных публикациях об одном и том же исследовании представляемые цифровые показатели могут различаться. Например, в разных статьях указано различное количество пациентов включенных в исследование STRESS : 410 и 386. Возможно это связано с проведением анализа промежуточных результатов исследований, когда в последующие публикации  включают данные на новых пациентов. В итоге отличаются оцениваемые показатели. Например, по исследованию SISA частота повторных реваскуляризаций в группе  ТЛБА — через 6 месяцев 25,2% по данным Doucet S. , а по данным Schalij через1 год -22,4 %. Аналогичным образом несколько отличаются сведения по другим исследованиям.
Большинство исследований характеризуются сложным дизайном. В качестве примера представлен дизайн исследования BARY график (2)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Летальность по данным исследования BARY график (3)
 
 
 
 
 
 
В сравнительный анализ выживаемости среди пациентов, получающих медикаментозное лечение по поводу СД и без СД и которым были выполнены различные виды реваскуляризации миокарда включены данные как на рандомизированных, так и нерандомизированных пациентов.
Исследование было организованно следующим образом:
В протоколе заданы исходные критерии включения и исключения пациентов в исследование, которым в равной степени можно было выполнить как ТЛБА так и АКШ. Пациенты, которые сами или по совету лечащего кардиолога отказывались от процедуры рандомизации, выбирали метод лечения сами с помощью лечащего врача. В последующем их наблюдали параллельно с рандомизированными пациентами. Исходные отличия нерандомизированной группы пациентов: большинство из них белой расы, имели более высокий уровень образования и качества жизни.
Данные на пациентов, отказавшихся от рандомизации, анализировали как отдельно так и суммируя с рандомизированными пациентами. Таким образом, при анализе результатов исследований с целью использования «доказательных» данных в практическом здравоохранении необходимо создание базы данных на анализируемые исследования.
Следующая особенность в использовании методов статистического анализа полученных результатов. В большинстве публикаций указано, что анализ полученных результатов исследований выполнен по методике " намерение — лечение". Это означает, что при статистической обработке данные на пациентов, которым после процедуры рандомизации было выполнено вмешательство, противоположное запланированному, статистически обрабатывали так как будто этот пациент получил предписанное лечение. Например, в исследовании OPUS 37% пациентам рандомизированным в группу ТЛБА пришлось изменить предполагаемую методику вмешательства, далее авторы не указывают каким образом интерпретированы результаты исследования: методом «от намерения к лечению» либо «по фактически полученному лечению». При использовании первого метода возможно получение ошибочных результатов и врач не знающий подробностей анализа вынужден слепо доверять публикуемым результатам. Только в последние 2 года отдельные авторы стали представлять полученные результаты используя обе методики статистического анализа.
Как видно из вышепредставленной диаграммы результаты РИ сложно обобщить на популяцию в целом поскольку из-за строгих критериев отбора  в  исследование включено около 8 %  всех пациентов, обследованных по поводу ИБС. Аналогичный процент включения пациентов в исследования отмечают другие авторы.
Таким образом, с целью увеличения обобщаемости результатов исследований на популяцию и разработки клинических рекомендаций для врачей и медико-социальных программ на основе «доказательств» необходимо суммировать как можно больше методически корректных исследований. В этом случае за счет расширения критериев включения участвующих в разных исследованиях пациентов будет достигнута большаемость.
В некоторых странах дополнительно к аналитическому обобщению рандомизированных и контролируемых исследований создают централизованные базы данных на всех, пролеченных в крупных исследовательских центрах, пациентов и затем анализируют результаты лечения по методике ретроспективных исследований «случай-контроль». Для сравнения методов лечения из базы данных выбирают с помощью компьютерных программ необходимые показатели, формируя группы сравнения идентичные по прогностическим характеристикам. Пример анализа результатов на основе базы данных Duke Date Bank Registry (Couti)
Цель исследования – сравнение АКШ и МТ
Пациенты: 3890 АКШ и 2449 МТ
Результаты: пятилетняя выживаемость выше в группе МТ у пациентов без поражения проксимального отдела LAD или стеноза КА был менее 95 % диаметра. Если имелось такое поражение выживаемость выше в группе АКШ. При стенозе (95 %) любой другой КА выживаемость в группах АКШ и МТ одинакова.
Weintraub W.S с соавт, используя базу данных на 10783 пациента, в 1994г опубликовали результаты выживаемости и летальности после ТЛБА в зависимости от количества пораженных сосудов.
Аналогичный анализ выполнен в ретроспективном исследовании на основании базы данных на 744 пациента (609 -АКШ и 135 миниинвазивное АКШ). Результаты: летальность при АКШ с ИК -2.3%, при миниинвазивном АКШ — 2,7 %. Статистически достоверного различия не выявлено, но отмечено снижение летальности по мере приобретения хирургами опыта выполнения миниинвазивного АКШ.
Необходимость такого анализа для принятия решений с позиции общественного здоровья можно объяснить следующими фактами. Летальность после АКШ по данным РИ составляет 1−1,3%. С одной стороны, как говорилось выше, в РИ включали рафинированную категорию пациентов. С другой стороны такие исследования выполняли на базе крупных специализированных центров. В то же времы  показатели госпитальной летальности после АКШ в различных клиниках США по данным Graboys T.B. составляют от 3.1% до 6.3% в зависимости от годового объема выполняемых в клинике хирургических вмешательств. Среди пациентов старше 70 лет, оперированных по системе Medicare летальность достигала  6.6% , при 27% частоте госпитальных осложнений. Летальность зависела от квалификации хирурга и составляла от 1,9% до 9,2%. Летальность после ТЛБА колеблется от 0.2 до 4% .
Таким образом, если летальность в клинике, где собираются применить новую методику, будет выше указанной в исследовании(из-за тяжести состояния пациентов или недостаточно высокой технологии вмешательства), нельзя исключить потерю преимущества «доказанного» лучшего вмешательства .
В качестве примера представлены диаграммы (по данным Caracciolo E.A. 1994г)
Вы
живаемость на фоне АКШ и МТ при средней степени левожелудочковой дисфункции. график(4)
 
 
 
 
 
 
При достаточно выраженном клиническом эффекте, как видно из следующей диаграммы, вероятность сохранения преимуществ АКШ над МТ  больше.
Вы
живаемость при тяжелой левожелудочковой дисфункции (график 5) р<0.0001
 
 
 
 
 
 
Достоверность анализа выживаемости зависит от способа этого анализа о чем упоминалось выше и процента «отслеженных» пациентов. Так например, в группе МТ через 5 лет необходимость в выполнении АКШ возникла у 25% пациентов, через 7 лет -33% и через 10 лет 41%.(Yusuf S.).Из представленных публикаций неясно каким образом при анализе были учтены пациенты «crossover». При включении в анализ менее 90% пациентов достоверность кривых выживаемости ограничена. Например, в базу данных CASS  включено 912 пациентов, 40 из которых согласились на процедуру рандомизации. В анализ результатов выживаемости включены 44% из группы АКШ и 32% из группы МТ. До сих пор нет методологически корректных результатов по сравнению МТ и АКШ при многососудистом поражении, сниженной ФВ(< 30 %) или стенозе ЛКА.  Большинство публикаций о проведенных ранее многоцентровых исследованиях по сравнению МТ и АКШ обобщают данные на рандомизированных и нерандомизированных пациентов, поэтому при сопоставлении базовых характеристик группы МТ имеют более низкую ФВ, что могло быть причиной худшей выживаемости.
Иногда  ошибка в анализируемых данных возможна из-за неточного перевода. Например, в исследовании OPUS США пациенты рандомизированы на группы стентирования и   ТЛБА с «provisional stenting». Авторы ссылаются на предыдущие статьи по детальному описанию методики. Иногда, даже при наличии полнотекстовой статьи без помощи профессионального переводчика неясно какая именно методика вмешательства использована исследователями.
Нельзя не учитывать тот факт, что в отчетах об исследованиях,  выполненных без группы сравнения, чаще сообщается об эффективности предлагаемого авторами метода. Так, например, J.J.Anderson не сопоставляя исходы лечения ТМЛР и других методов лечения пациентов ИБС пишет об эффективности и безопасности использования ТМЛР. Этот вывод не согласуется с результатами рандомизированных исследований. В то же время при составлении систематических обзоров авторы используют данные не только рандомизированных исследований. Например, «Center Outcome Researh Study» в США создал базу данных по результатам 30 многоцентровых исследований, в которых участвовало 80000 пациентов.
За период времени, прошедший с момента организации наиболее крупных исследований по изучению отдаленной выживаемости, внедрены новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии, стали использоваться новые генерации лекарственных препаратов, изменилась медицинская практика ведения пациентов с ИБС. С одной стороны это позволило значительно снизить послеоперационную летальность, появилась возможность оперировать более тяжелых пациентов, в другой стороны нет исследований о преимуществе новых методов лечения в клинических исходах, особенно по отдаленным результатам.
Таким образом, специалисты различных областей медицины либо должны знать досконально методику построения и анализа  исследований  либо вынуждены полностью доверять выводам авторов  публикуемых статей. В некоторых странах обобщения научных исследований, клинической практики и эпидемиологических данных выполняют аналитические центры. Полученные результаты используют при разработке национальных рекомендаций и медикосоциальных программ. В настоящее время при их создании используют общепринятые факты, данные научных исследований и согласованное мнение специалистов. Авторы подчеркивают, что клинические рекомендации  и программы по общественному здоровью специфичны только для данной страны и не могут автоматически быть перенесены на другую популяцию или модель здравоохранения.
Выводы:
Большинство методов хирургической реваскуляризации в случае попарного сравнения не  отличаются по  летальности и выживаемости, но имеют достоверные различия по частоте повторных реваскуляризаций, частоте стенокардии, качеству жизни и стоимости лечения. При стабильном течении заболевания, высокой толерантности к физической нагрузке оправдана тактика подбора и коррекции медикаментозной терапии, образа жизни. При поражении ствола или  проксимального стеноза ЛКА общепринятой считается тактика АКШ. При рефрактерной стенокардии  > ФК2, 2 или 3 сосудистом поражении с нормальной или умеренно сниженной ФВ смертность и частота развития инфаркта миокарда после проведения ТЛБА и АКШ  одинаковы, но после ТЛБА чаще требуется повторная реваскуляризация миокарда поэтому тактика зависит от конкретной ситуации. В течении 5 лет наблюдения у 50% пациентов отмечается развитие новых стенозов. Убедительных данных о преимуществах новых технологий (стентирования, атерэктомии) с учетом соотношения польза-риск и стоимость -эффективность не выявлено.АКШ сопровождается более высокой начальной стоимостью лечения. За счет необходимости повторных реваскуляризаций после ТЛБА в течении 1 года  стоимость лечения становится сопоставимой. Стоимость новых технологий в лечении ИБС растет значительно быстрее их клинической эффективности (пока не выявляет значительных преимуществ по сравнению с существующими методами лечения).
Использование любого метода реваскуляризации у конкретного пациента должно быть выполнено по соответствующим показаниям, которые должны быть учитывать:
тяжесть стенокардии, рефрактерность к МТ, выявление при нагрузочных тестах признаков свидетельствующих о жизнеугрожающем  прогнозе, степения поражения КА, левожелудочной дисфункции, возраст и наличие сопутствующих заболеваний.
ежегодно обновляющиеся обобщенные и грамотно статистически обработанные результаты международных научных исследований
степень развития технологических процессов в стране в области сердечно-сосудистой хирургии (оснащенность клиник, квалификацию персонала, стандартизованные показатели летальности и осложнений).
мнение пациента на основе информированного согласия на лечение.
При решении вопросов о выборе метода лечения необходимо оценивать все конечные точки (смерть, улучшение состояния, стабилизация состояния и т д.)
Показания и объем медицинской помощи у конкретного пациента отличаются от государственных программ оказания медицинской помощи, которые разрабатывают на основе
медико-социальной политики государства по отношению к больным с ССЗ
экономических и финансовых возможностей
демографической ситуации в стране
системы организации здравоохранения и т.д
Полученные результаты совпадают с выводами  экспертной группы Universiny of York (.) .На сегодняшний день ситуация такова, что
после реваскуляризации у части пациентов состояние  улучшается, но у части пациентов лечение оказалось избыточным так как выживаемость и летальность не изменились. Поэтому актуальной является задача создания и внедрения постоянно обновляющихся рекомендаций, основанных на  доказательных данных. Но необходимо учитывать, что рекомендации, разработанные в одной стране не подходят для другой. В рекомендациях должны предусматриваться соотношение между ожидаемой пользой и риском вмешательства, возможные предпочтения пациентов в выборе лечения. Показания к каждому виду лечения должны отражать согласованное между экспертами мнение по критериям оценки факторов риска, тяжести болезни, анатомического поражения сосудов. Рекомендации должны ограничивать «избыточное» лечение пациентов; предлагается для уменьшения количества случаев избыточного лечения организовывать специальные структуры. Внедрение таких  рекомендаций может сыграть важную роль в решении вопросов организации помощи  больным с ИБС и  улучшения использования имеющихся ресурсов «.
 

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
07 сентября 2002  |  12:09
Дислипопротеидемии: клиника, диагностика, лечение
Монография, посвященная проблеме дислипопротеидемии. В статье освещены вопросы биохимии липопротеидов, вопросы патогенеза атеросклероза, методы коррекции и лечения нарушения обмена липопротеидов.
07 сентября 2002  |  10:09
Результаты мета-анализов
В статье приводятся результаты исследований по оценке и сравнению эффективности результатов лечения ишемической болезни сердца при помощи медикаментозной терапии, ТЛБА, СКА, АКШ.
07 сентября 2002  |  10:09
Сравнение медикаментозной терапии и ТЛБА
Статистическая информация о сравнении эффективности лечения ишемической болезни сердца методом ТЛБА и медикаментозной терапией. По данным различных исследований.
02 сентября 2002  |  02:09
Систолическое давление - ключевой показатель диагностики, контроля и прогнозирования риска артериальной гипертонии. Возможности блокады рецепторов ангиотензина II
Систолическое АД непрерывно повышается с возрастом и является сильным, независимым, но изменяемым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений гипертонии.
02 сентября 2002  |  02:09
Cердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, связанная с метаболическим синдромом.
Данные исследования по распространению и риску сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с метаболическим синдромом, при использовании нового определения, данного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ)