Что такое синдром физической зависимости, и каковы его основные проявления?

Если синдром измененной реактивности не описывался в литературе, посвященной наркоманиям, а синдром психической зависимости, хотя особо и не выделяется, но имеется в виду в определении ВОЗ, то синдром физической зависимости — наиболее полно клинически изученный феномен. Синдром физической зависимости появляется на каком-то этапе заболевания. До последнего времени только этот синдром, точнее даже один его структурный элемент — абстинентный синдром, — считался достоверным единственным критерием болезни. В отечественной психиатрии существовали принципы диагностики алкоголизма, не включа­ющие абстинентный синдром как необходимый признак. Что касается опиизма, то диагноз его до настоящего времени ставится только при сформированном абстинентном синдроме. Однако те синдромы, которые отличают опиомана от здорового, — синдром психической зависимости и синдром изменившейся реактивности — так же, как при алкоголизме, уже существуют в картине болезни до того, как возникает, наконец, абстинентный синдром.

Физическое (компульсивное) влечение. Один из широко известных признаков наркомании. Выражается в неодолимом стремлении к наркотизации. Достигает интенсивности витальных и, более того, способно вытеснять другие витальные влечения — голод, жажду (что касается сексуального влечения, то оно на этом этапе заболевания, когда появляется компульсивность, практически уже отсутствует). От обсессивного компульсивное влечение отличается не только своей интенсивностью; компульсивное влечение способно представлять все содержание сознания в настоящий момент, не оставляя места другим, не связанным с наркотизацией представлениям. Компульсивное влечение не только определяет умонастроение и аффективный фон; оно диктует поведение, подавляет и устраняет противоречащие мотивы и контроль. Компульсивное влечение определяет поступки больных, мотивацию их действий. При компульсивном влечении все направлено на поиск наркотика и на преодо­ление препятствий к этому. Компульсивное влечение, кроме того, сопровождается, в отличие от обсессивного, вегетативной стигматизаци­ей: расширением зрачков, гипергидрозом, сухостью во рту, гиперреф­лексией, тремором, даже при тех наркоманиях, для которых тремор не характерен.

Можно выделить, по условиям возникновения, два вида компульсивного влечения: возникающее вне интоксикации и входящее в структуру абстинентного синдрома.

Способность достижения состояния физического комфорта в интоксикации. Этот симптом представилось возможным выделить по аналогии с симптомом способности достижения состояния психического ком­форта в интоксикации.

Практически одновременно с развитием компульсивного влечения светлого промежутка больной убеждается в том, что его самочувствие улучшается только в интоксикации, а без наркотика он уже не чувствует себя довольным и здоровым. Вне наркотизации (еще до появления в течении болезни абстинентного синдрома) больной несобран, с трудом работает, самочувствие скверное, мысли разбегаются. Это состояние сопровождается влечением той или иной степени выраженности. Приняв какую-то, индивидуально необходимую дозу, наркоман испытывает и психический и физический комфорт, хотя эта доза — еще не та «достаточная», при которой он ощущает эйфорию. Эту дозу можно назвать «необходимой» (для удовлетворения потребности).

Абстинентный синдром. Абстинентный синдром развивается вслед за обрывом наркотизации в различные сроки после последнего приема наркотика. Наиболее быстро появляются абстинентные признаки при алкоголизме — спустя несколько часов. Как быстро развивается абстиненция у барбитуромана после обрыва приема барбитуратов, сказать трудно. Хотя абстиненция появляется к концу первых суток, но длительность барбитуровой интоксикации большая, чем допустим, опийной. Поэтому определить, как скоро развивается абстиненция при барбитуромании не после последнего приема снотворного, а после выхода из наркотической интоксикации, сложно. Бесспорно, что наибольший интервал времени между спадом действия наркотика и абстинентными симптомами мы видим при опиомании и гашишизме: 20—24 ч. Это обстоятельство — разновеликость интервала между окончанием действия наркотика и появлением абстинентного синдрома при разных формах наркотизма — позволяет предположить различную степень злокачественности отдельных форм наркотизма.

Симптоматика абстинентных синдромов при алкоголизме, барбитуратизме и опиизме в настоящее время изучена достаточно. Абстинентный синдром при гашишизме наблюдался не всеми исследователями и отрицается теми, кто его не видел. В этой связи нужно вспомнить, что во времена, когда морфинизм еще не получил повсеместного распространения, симптомы отнятия у редких морфинистов, попавших в поле зрения психиатров, расценивались как истерические.

Абстинентный синдром — показатель сформировавшейся физичес­кой зависимости от наркотика. Это состояние характеризуется необходимостью в постоянном присутствии наркотика для целей относительно нормального функционирования организма, теперь уже на качественно ином уровне. Приспособившийся к уровню постоянной интоксикации организм в отсутствии наркотика дает первый сигнал о том, что нужна очередная доза препарата — компульсивное влечение. Компульсивное влечение, столь же интенсивное, как голод или жажда, в той же мере свидетельствует о жизненной необходимости. Если наркотик не поступает, организм пытается самостоятельно, собственными ресурсами воспроизвести условия, соответствующие наркотической интоксикации, условия, необходимые для его функционирования. Структуры и функции, на которые воздействует наркотик, путем и способом, которые предстоит изучить аутохтонно, приводятся в состояние, близкое к тому, которое бывает в наркотической интоксикации. Этим можно объяснить заметную общность симптоматики интоксикации и абстинентного синдрома.

Однако отсутствие обычного условия, интоксикации, ведет к несовершенной компенсации. Отсюда патологическая симптоматика, отлиабстинентный синдром от интоксикации, а также избыточная компенсация: вместо умеренной тонизации сосудистой системы — гирертензия, вместо достаточной активации психики — тревога или, при чрезмерности компенсации, — депрессия и т. п.

Таким образом, абстинентный синдром — попытка организма собственными ресурсами восстановить гомеостаз, соответствующий уровни имеющейся физической зависимости. Становится понятным эффект литического снижения наркотика в купировании абстиненции. Добавление даже малой дозы потребного препарата облегчает переход на новый функциональный регистр, оберегая компенсаторные механизмы от истощения.

Купирование абстиненции означает переход организма на функциональный уровень, более приближенный к преморбидному. Однако эти уровень лишь приближен, но не идентичен ему. Об этом в клинике свидетельствует период состояния неустойчивого равновесия, легкость декомпенсации достигнутого в процессе лечения состояния, быстрого возникновения компульсивного влечения к наркотику в ремиссии дал при неспецифической (переживания, болезнь) провокации и пр.