Отношение к болезни, алкогольная анозогнозия и механизмы психологической защиты у больных алкоголизмом

Понятие отношения к болезни, которое понимается как ком­плекс переживаний и ощущений больного, его интеллектуаль­ных, эмоциональных и поведенческих реакций на болезнь, ле­чение и взаимодействие с окружающими, у больных алкого­лизмом чаще всего связывается с выраженностью алкогольной анозогнозии (отрицанием болезни). Влияние, которое алкоголь­ная анозогнозия оказывает на течение болезни, и те трудности, с которыми приходится сталкиваться во время ее преодоления в процессе противоалкогольного лечения, привели к тому, что большинство авторов рассматривают анозогнозию как основ­ной клинико-психологический феномен, отражающий отношение к болезни при алкоголизме.

Однако, несмотря на признание клиницистами ведущей ро­ли анозогнозии в формировании отношения к болезни при ал­коголизме, в экспериментальных исследованиях с по­мощью опросника «Тип отношения к болезни» было выяв­лено, что у этих пациентов анозогнозический тип отношения к болезни не является ведущим. По результатам этих исследо­ваний анозогнозический тип представлен наравне с такими ти­пами, как эргопатический и гармоничный, при этом в ряде слу­чаев гармоничный тип отношения к болезни может преобладать над другими.

Эти результаты подчеркивают неоднозначность и многомерность понятия «анозогнозия», которая только в той или иной степени присуща больным алкоголизмом и не исчерпы­вает всех возможных содержаний отношения больного к своей болезни, а связана с другими подсистемами отношений лично­сти и занимает в структуре личности определенную роль.

К этим личностным структурам, непосредственно влияю­щим на отношение к болезни и по-разному «оформляющих» от­ношение к ней в целом, в первую очередь относятся преморбидные личностные особенности. М. М. Меерзон выявил 6 вариантов отношения к болезни при алкоголизме в зависи­мости от выраженности у этих больных разных типов акцен­туаций характера: тревожно-сенситивный, эргопатический, апа­тический, ипохондрический, эгоцентрический и анозогнозиче­ский. Описываются и другие варианты взаимосвязи анозогнозии и преморбидных черт личности у больных алкоголизмом. При этом исследование анозогнозии как определенной фор­мы отношения к болезни при алкоголизме, разумеется, не огра­ничивается только изучением ее связей с преморбидными лич­ностными особенностями, поскольку содержательно весьма не­определенной является  структура самой  «алкогольной»  анозо­гнозии, которая, несмотря на пристальное внимание многих ис­следователей, до сих пор осталась недостаточно разработанной с клинико-психологических позиций. Анозогнозия рассматрива­ется по-разному и как проявление психоорганического синдрома,  и  как  проявление  алкогольных  изменений личности. Рядом авторов анозогнозия рассматривается как система психологической защиты, причем считается, что за­щитная функция анозогнозии связана, с одной стороны, с био­логической зависимостью от алкоголя, а с другой — с необхо­димостью социально-психологической адаптации и вытекающей отсюда   попытки   избежать   «клейма»   больного   алкоголизмом. Следует отметить, что в западной литературе, посвященной проблеме   алкоголизма,   понятие   анозогнозия   практически    не употребляется,   наиболее   распространен   термин   «алкогольное отрицание». При этом,  несмотря на разницу терминов, и оте­чественные, и зарубежные авторы сходны в определении содер­жания этого понятия, которое рассматривается как некритиче­ская: оценка своего состояния, заключающаяся в отрицании как заболевания в целом, так и его отдельных симптомов. Семанти­ческое же сходство терминов «алкогольное отрицание» и «от­рицание»   как   название   механизмов   защиты   свидетельствует о том, что в западной литературе алкогольное отрицание изна­чально рассматривалось как защитное личностное образование. Рассмотрение алкогольной анозогнозии как проявление свое­образия системы психологической защиты нам представляется наиболее адекватным и позволяет развести понятия отношение к  болезни  у  больного  алкоголизмом  и  анозогнозии.  Действи­тельно, понятие «отношение к болезни», как частное наиболее об­щей системы отношений личности, по В. Н. Мясищеву является комплексным и предполагает собой наличие как сознательных, так и бессознательных механизмов адаптации к болезни и роли больного, тогда как анозогнозия, с нашей точки зрения, явля­ется той ее частью, которая включает в себя преимущественно бессознательные  процессы,   представленные  механизмами  пси­хологической защиты.

Исходя из этого, возникает необходимость подробнее рас­смотреть именно действие механизмов психологической защиты в процессе формирования отношения к болезни, так как уча­стие бессознательных процессов в формировании отношения к болезни является наименее изученной проблемой. Ее рассмот­рение связано со значительными трудностями, ввиду того, что существует значительное расхождение относительно класси­фикаций механизмов психологической защиты, которое связано как с нечеткостью самих определений механизмов защиты, так и иерархических связей между ними. Однако, следует отметить положения, общие для большинства авторов; защитные меха­низмы- это бессознательно действующие приемы и способы пе­реработки чувств и мыслей, связанных с интрапсихическим конфликтом в движущих силах поведения, которые обеспечи­вают регуляцию, направленность этого поведения и редуцируют тревогу и эмоциональное напряжение. В этом участвуют все психические функции, но каждый раз в качестве защитного ме­ханизма может выступать одна из них и брать на себя основ­ную часть работы переживания.. Это могут быть эмоции (от­вращение), восприятие (перцептивная защита), мышление (ин­теллектуализация), внимание (переключение), а также самые разнообразные виды поведения — от художественного творче­ства и трудовой деятельности до воровства. К защитным меха­низмам могут также относиться юмор, сарказм, ирония, юрод­ство.

Помимо этого, каждый механизм применим и к конкретному случаю и к широкому классу явлений. Обычно в переживании участвует не один какой-нибудь механизм, а создается целая система таких механизмов. По мнению Д. Рапопорта, клинический опыт показывает, что защитные механизмы сами становятся предметом защитных образований, так что для того, чтобы объяснить самые обычные клинические явления, приходится постулировать целые иерархии таких защит и про­изводных мотиваций, надстраивающихся одна над другой.

Последнее нам представляется наиболее важным, так как помогает уяснить смысл анозогнозии или алкогольного отрица­ния, которое также представляет собой систему, состоящую из различных защитных механизмов, играющих различную роль на каждом этапе разрешения конфликта, связанного со зло­употреблением алкоголем.

На первом этапе этого конфликта в качестве средства за­щиты выступает сам алкоголь, который, по мнению Де Вита и соавторов, может выступать как средство: а) защиты от сильных и несущих угрозу субъекту аффективных состояний: гнева, страха, беспомощности; б) защиты против чувства от­чаяния у некоторых лиц с признаками депрессии; в) защиты от первичной тревоги у лиц, имеющих признаки дезинтегриро­ванного «Я»; г) ослабления симптомов невротических, психо­тических и сексуальных нарушений.

О том, что алкоголь выступает с защитной функцией, заме­няющей действие целого ряда защитных механизмов, свиде­тельствуют и работы тех исследователей, которые показа­ли, что трезвенники отличаются преобладанием выраженной защитной структуры с более ригидным «сверх-Я», по сравне­нию с больными алкоголизмом, у которых этого феномена не наблюдается.

По мере роста алкогольной зависимости возникает конф­ликт иного уровня — между возросшей потребностью в алко­голе и давлением окружающей среды и представлениями о мо­ральных и этических нормах в определенной культуре. На этом этапе возникает иная система защиты, позволяющая справлять­ся с этим конфликтом.

Защитные механизмы, функционирующие на этом этапе, подробно рассмотрены Э. Е. Бехтелем, который описывает систему защитного поведения больных алкоголизмом, куда от­носит: расширение диапазона приемлемости; частичное удов­летворение потребности; перцептивную защиту, которая может проявляться в нескольких видах (игнорирование пьянства, пер­цептивная оценочная деформация, сдвиг акцентов, парциальная перцепция); формирование противоположной реакции; рацио­нализация.

Аналогично описаны механизмы защиты у больных алкого­лизмом в западной литературе. Их называют предпочти­тельной защитной структурой, состоящей из различных защит­ных механизмов, и считают, что они используются каждым больным алкоголизмом в различных комбинациях. В предпо­чтительную защитную структуру входят такие механизмы, как отрицание, проекция, мышление типа «все или ничего», мини­мизация и избегание конфликта, рационализация, склонность к неаналитическим формам мышления и восприятия, пассив­ность и самоутверждение, навязчивое фокусирование.

Попутно следует отметить, что зарубежные исследователи в большинстве своем при описании механизмов защиты, дей­ствующих при алкоголизме, пользуются классическими поня­тиями, что объясняется традициями психотерапевтической школы, в значительной степени, ассимилировавшей эти поня­тия из психоанализа. В отечественной литературе, несмотря на довольно широкое употребление самого термина «механизм за­щиты», не существует его однозначного толкования. Отсутст­вие единой теоретико-методологической базы приводит к тому, что большинство отечественных исследователей, давая высокую оценку влиянию механизмов защиты на болезнь, наряду с клас­сическими их определениями, предлагают свои собственные ва­рианты характеристик механизмов защиты и способы их функ­ционирования, что делает их системы описаний довольно эклек­тичными и трудными для восприятия.

На следующем этапе развития алкогольного конфликта, когда возникает противоречие между возникающими симпто­мами заболевания и невозможностью для личности признать себя больным алкоголизмом, возникает иная защита, выража­ющаяся в собственно алкогольной анозогнозии. При этом пе­реживания, связанные с болезнью, блокируются или искажа­ются с целью ликвидации конфликта между Я-концепцией и непосредственным опытом.

Рядом отечественных авторов делались по­пытки классификаций видов или вариантов анозогнозии, од­нако конкретное содержание психологической защиты, дейст­вующей на этапе формирования анозогнозии, осталось мало разработанным. Чаще всего рассматривались искаженные или неполные представления больных о болезни, которые являются одним из мощных факторов формирования анозогнозии, так как участвуют в проводимой больным оценке своей личности и негативных фактов, связанных со злоупотреблением алко­голем. При этом индивидуальное представление о болезни скла­дывается из обыденных (мнения, традиции) и научных (совре­менные знания об алкоголизме) представлений, а также лич­ного опыта. Подавляющая часть обыденных и недостаток на­учных знаний у больного приводит к тому, что содержание представлений об алкоголизме усиливается, утрируется, при­нимает подчас гротескный характер, а факты и последствия собственного злоупотребления алкоголем позволяют преумень­шать или игнорировать.

Непосредственно связанным с механизмами защиты оказы­вается также типология отношения к болезни, так как, несмот­ря на то, что личность в принципе обладает довольно широ­ким ассортиментом защитных механизмов, существуют инди­видуально-типологические различия в защитном реагировании. Например, можно говорить о «репрессорах», людях истероидного склада с «вытеснением» в качестве преимущественного типа защиты. Иной тип поведения отличает людей, склонных к изоляции или рационализации. В конфликтных ситуациях они не уклоняются от встречи с угрозой, а нейтрализуют ее, интерпретируя безболезненным для себя образом.

Келлерман считает, что для пас­сивных личностей характерно вытеснение, для параноидных личностей — проекция, а истерикам свойственно использовать отрицание.

Таким образом, на этапе формирования отношения к бо­лезни следует рассматривать не только алкогольное отрицание в чистом виде, но и преморбидную личностную структуру, не­посредственно связанную с определенными видами защитных механизмов.

В дальнейшем, по мере ухудшения состояния больного и снижения степени удовлетворенности жизнью, связанной с рос­том негативных последствий злоупотребления алкоголем, дей­ствие защиты начинает снижаться, что вызывает неконт­ролируемый рост тревоги. Часто, именно в этот момент, боль­ной попадает в поле зрения врача, и наступает следующий этап развития алкогольного конфликта, связанный с функциониро­ванием защитной системы. На этом этапе, в процессе психоте­рапевтического воздействия, возникает ряд трудностей, связан­ных как с необходимостью учета избранного больным алкоголизмом механизма психологической защиты, так и с пре­одолением возникающего сопротивления. Последнее возникает в результате того, что конфликт между противоречивыми пред­ставлениями о себе под влиянием врачебного воздействия рез­ко обостряется, и врач начинает восприниматься как новый но­ситель угрозы.

В свете исследуемых вопросов нам представляется важным обратить особое внимание на феномен сопротивления, так как в процессе преодоления анозогнозии большинство врачей стал­киваются с сопротивлением, но понимают это явление одно­значно—как проявление анозогнозии. Нам представляется, что эти понятия следует отграничить одно от другого, поскольку сопротивление в данном случае выступает не как синоним ано­зогнозии, а является результатом сочетания действия механиз­мов защиты и степени напряженности внутреннего конфлик­та. Оно проявляется по-разному и часто выражается в том, что простое информирование с целью «переучивания» оказывается неэффективным. При этом оказывается, что реально изменить систему установок больного директивными указаниями прак­тически невозможно, часть советов врача понимается про­сто превратно, а чрезмерное запугивание возможными по­следствиями алкоголизма не вызывает у больного желания ле­читься. Конфронтация с защитной системой, выражаю­щаяся в сопротивлении, считается не только безрезультатной, но и терапевтически губительной.

Проявляется сопротивление по-разному, часто в откровен­ной пассивности с уходом и отказом от лечения. В процессе групповой психотерапии действие сопротивления рассматрива­ется тогда, когда член группы не выполняет те упражнения, ко­торые рекомендуются ему руководителем. Оно включает нежелание или ощущение неспособности делать или пережи­вать что-то, избегание осознания, воплощение ролей. В психо­терапевтических группах, в которых не оговаривается строгость посещения, оно выражается в значительном отсеве больных на начальных стадиях.

Сопротивление является общим понятием для многих пси­хотерапевтических школ. Первоначально вопросы, связанные с сопротивлением, как непосредственно выражающие действие механизмов защиты, разрабатывались в рамках психоаналити­ческих и близких к ним: теорий. При этом, несмотря на то, что ряд концепций психоаналитической теории подвергался кри­тике, содержание основных положений, касающихся самого действия сопротивления, почти не изменилось. К этим основ­ным положениям относятся следующие: защита, выдвигаемая «Я» против вытесненного представления, принимает форму пря­мой оппозиции самому психотерапевту; в действии сопротивле­ния можно увидеть индивидуальную структуру механизмов защиты, свойственную данной личности, которая связана с ее преморбидными чертами; в процессе лечения сопротивление по­стоянно меняет свою интенсивность (оно всегда растет, когда приближаются к новой теме, достигает наибольшей силы на высоте ее разработки и снова снижается, когда тема исчер­пана).

Очень важно не рассматривать сопротивление в качестве преграды, которую надо «повалить и разрушить», что часто встречается в практике преодоления алкогольной анозогнозии. Целью психотерапии должно являться преобразование позиции сопротивления в осознание самого себя, которое может быть достигнуто за счет осознания самого сопротивления. По мере его осознания формируется способность принимать ответствен­ность за свое нежелание видеть, слышать и переживать особен­но болезненные чувства.

Следует отметить, что в практике лечения алкоголизма наи­большего успеха в преодолении сопротивления добились груп­пы «анонимных алкоголиков» (АА). Необходимым условием анонимности они обезличивают больного алкоголизмом, обходя тем самым основной конфликт, связанный с его самооценкой. В этих условиях основное требование признания «Я — алкого­лик» не является столь травматичным для личности. Однако метод, предлагаемый группами АА, несмотря на свою эффек­тивность, нельзя признать безоговорочно успешным, так как он предлагает все ту же защиту, без ее перестройки. Только в этом случае отрицается не сам факт болезни, а соотнесен­ность ее с данной личностью.

На следующем этапе — этапе ремиссии, действие защиты в сочетании с механизмами совладания способствует адаптации пациента к трезвой жизни. Те же самые механизмы, которые служили для оправдания пьянства, могут эффективно приме­няться для достижения устойчивого воздержания. Следует от­метить, что действующая в этот момент защитная система, не подвергающаяся необходимой коррекции, может негативно влиять на личность и приводить к нарушениям ее функциони­рования, в ряде случаев приводящим даже к вторичному нев­ротическому развитию. С другой стороны, выздоравливающий пациент на начальных стадиях трезвости сталкивается с таким количеством серьезных жизненных проблем, что система за­щиты ему просто необходима. Исходя из этого, центральная проблема в психотерапии алкоголизма состоит не в разоблаче­нии и преодолении «алкогольной защиты», а в определении пу­тей обращения ее на службу достижения и сохранения трезво­сти. При этом ее адекватная перестройка осуществляется лишь через 2—5 лет воздержания.

Таким образом, несмотря на то, что проблема анозогнозии, как одного из наиболее очевидных проявлений отношения к бо­лезни при алкоголизме, наиболее часто рассматривается в исследованиях, посвященных алкоголизму, и преодолению ее при­дается наибольшее значение в формировании адекватного представления о болезни, только анозогнозией отношение боль­ного к своему заболеванию исчерпываться не может. Нам пред­ставляется целесообразным при изучении отношения к болезни рассмотрение и таких вопросов, как преморбидные личностные черты, влияющие как на сознательные, так и бессознательные компоненты этого отношения. Помимо этого, с нашей точки зрения, само рассмотрение анозогнозии у конкретного больно­го должно включать как ее структурную оценку, так и стадию алкогольного конфликта.

При этом предполагается решение следующих вопросов:

а) определение удельного веса алкогольного отрицания (анозогнозии), т. е. соотношение сознательного и бессозна­тельного компонентов, в структуре отношения к болезни;

б) рассмотрение содержания этого отрицания в концеп­туальной модели механизмов защиты;

в) выявление преморбидных личностных черт, определяю­щих выбор защитных механизмов и придающих данному кон­кретному больному тот индивидуальный рисунок отношения к болезни, который отличает его от других больных;

г) разработка подходов по преодолению «сопротивления» данного больного с учетом избираемого им стиля защитного реагирования;

д) модификация и укрепление системы защиты для успеш­ного функционирования личности больного на этапе ремиссии.

Решение этих вопросов имеет первостепенное значение для повышения эффективности психотерапии алкоголизма, прежде всего, ее личностно-ориентированных форм.