Сегодня 13 апреля 2024
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
14 января 2002 00:00

Хламидиоз (клиника, диагностика, лечение) Современные представления о клинике, диагностике и лечении хламидиоза

Хламидиоз (клиника, диагностика, лечение) Современные представления о клинике, диагностике и лечении хламидиоза

Методические рекомендации
Предисловие
Хламидии относятся к возбудителям, наиболее часто передающимся половым путем. Не менее 5 -10% молодых сексуально активных людей поражены хламидийной инфекцией. Хламидийная инфекция среди пациентов дерматовенерологических учреждений России встречается в 2−3 раза чаще гонореи. Вследствие малочисленности симптомов и несвоевременности выявления, заболевание нередко приобретает хроническое течение. Проявляющаяся патология распространяется от генитальных и брюшных поражений до конъюнктивита, пневмонии и артрита. По причине специфического внутриклеточного размножения хламидий, лечение антибиотиками не всегда может полностью уничтожить инфекцию. Хламидии являются основной причиной уретритов, сальпингитов, простатитов, цервицитов, эпидидимитов и других заболеваний.
Использование современных методов диагностики позволяет выявить хламидий у каждой второй женщины с хроническими воспалительными заболеваниями урогенитальной сферы, у 57% женщин, страдающих бесплодием, у 87% женщин, у которых отмечается невынашивание беременности. Частота хламидийного инфицирования при трубном бесплодии составляет 41%−54%. Большую роль играет хламидийная инфекция в развитии фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Хламидиоз ведет не только к привычному невынашиванию беременности, но и к внутриутробному инфицированию плода, инфицированию новорожденного. Результатом хламидийной инфекции является повышение антенатальной смертности, возникновение трахомоподобных конъюнктивитов и пневмоний у новорожденных. Все это негативно влияет на показатели перинатальной и детской смертности и на состояние здоровья населения в целом.
Хламидии часто встречаются в ассоциации с другими возбудителями половой инфекции. Так поданным П.С.Полканова и соавт. (1989 г.), при проведении обследования женщин с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов гонорейно — хламидийная инфекция выявлена у 30% больных, хламидийно — уреоплазменная — у 19%, хламидийно-гарднереллезная у 10%, хламидийно-кандидозная — у 9%. Кроме того, у 11% больных наблюдается сочетании трех инфекций и у 6% четырех-пяти инфекций. У женщин с псевдоэрозиями шейки матки отмечается частое сочетание хламидийной и вирусной инфекции гениталий.
Частота выделения хламидий возрастает при наличии проявлений инфекции и субъективных жалоб. Так, например, при отсутствии каких-либо выделений из половых путей, хламидий выявляли у 20% женщин, а при наличии слизисто-гнойных выделений из канала шейки матки — у 84%. При наличии гипертрофических эрозий шейки матки у женщин хламидий обнаруживались у 87% больных, при отсутствии — у 31%.
Проведение параллельного обследования мужей, жены которых инфицированы хламидиями, позволило выявить наличие хламидий у них в 95% случаях. Такое широкое распространение хламидийной инфекции в значительной степени связано с либерализацией половой жизни, ее ранним началом, и частой сменой половых партнеров.
7 декабря 1993 г. Минздрав РФ издал Приказ N 286 “О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем (ЗППП)”. Значительное место в Приказе отведено проблеме хламидийной инфекции, которая наряду с сифилисом и гонореей стала приоритетной при проведении комплекса противоэпидемических, организационных и лечебных мероприятий.
Вводится обязательная проверка на хламидий при регистрации больных с впервые установленным диагнозом ЗППП, проведении обязательных профосмотров лиц широкого перечня профессий, беременных и контактных лиц.
Биологические свойства хламидий
В настоящее время известны четыре вида хламидий: Chlamydia pecorum, Chlamydia psittaci, преобладающая у животных, особенно распространенная у птиц и поражающая человека только случайно, Chlamydia pneumoniae, вызывающая у взрослых мягкую форму пневмонии и наиболее важная группа, встречающаяся только у человека — Chlamydia trachomatis, в которой известны много серотипов, вызывающих совершенно различные картины болезни.
Chlamydia trachomatis серотипы от А, В, С- возбудители трахомы, в настоящее время все еще являющейся гиперэндемическим заболеванием третьего мира. Переносится через векторы (например, через мух) или через инфекцию, занесенную втиранием. Образование грубых рубцов ведет к потере зрения.
Chlamydia trachomatis серотип L1, L2, L3 -размножаются, прежде всего, в лимфатической ткани и являются возбудителями тропической венерической болезни Lymphogranuloma venereum.
Chlamydia trachomatis серотип от D до К- заражение происходит при половом контакте, редко через инфекции, занесенные втиранием, новорожденный при родах получает заражение от инфицированной матери. Именно этот тип хламидий подлежит дальнейшему детальному рассмотрению.
Хламидии представляют собой группу облигатных внутриклеточных паразитов, не способных синтезировать АТФ, ГТФ и ряд ферментативных систем. Все хламидий имеют общий групповой, родоспецифичный антиген (липополисахаридный комплекс, реактивной половиной которого является 2−кето-З-дезоксиоктановая кислота), что используется при диагностике хламидиоза иммунофлюоресцентными методами.
Возбудитель хламидиоза имеет две формы существования, различающиеся по морфологическим и биологическим свойствам: внеклеточную — Элементарное тельце (ЭТ) и внутриклеточную — Ретикулярное тельце (РТ). ЭТ адаптировано к внеклеточному существованию, является высоко инфекционной формой возбудителя и имеет вид сферы диаметром 0,15−0,2 мкм. РТ — форма внутриклеточного существования хламидий, обеспечивающая репродукцию микроба, метаболически активная, имеющая структуру типичных граммотрицательных бактерий размером около 1 мкм. Картина внутриклеточных включений, характерная для хламидиоза, существенна при цитологической диагностике заболевания. Полный цикл репродукции хламидий равен 48−72 часам.
Адсорбционная активность возбудителя определяется специфическими поверхностными термолабильными эффекторами, которые структурно связаны с типоспецифическими хламидийными антигенами и комплементарны клеточным рецепторам, которые содержат сиаловую кислоту. Она подвергается разрушению нейраминидазой и “ворота клеточной стенки” отступают: хламидий, проникая в клетку, выключают ее важнейший защитный механизм, проявляя специфическую активность, направленную против слияния лизосом с фагоцитарной вакуолью.
В клетке ЭТ претерпевают ряд изменений: в них увеличивается количество рибосом и полирибосом, четко обнаруживается бактериальный нуклеоид, возрастает их величина, появляются формы бинарного деления.
Из одного ЭТ получается от 200 до 1000 “инфекционных единиц”. Негативная фаза цикла развития продолжается 18−24 часа.
Возбудитель персистирует в фагосоме до тех пор, пока клетки хозяина не разрушаются. Обсуждается вопрос о возможности выделения С. trachomatis во внеклеточное пространство путем экзоцитоза и связь этого процесса с бессимптомным и латентным течением хламидийной инфекции.
Имеется и другой механизм высвобождения хламидий из инфицированной клетки путем ее полного разрушения или через узкий ободок цитоплазмы. Эта клетка может сохранять жизнеспособность, чем можно объяснить бессимптомный характер течения инфекции. Иммуноглобулины А и G, локальная секреция лимфокинов, способствуют элиминации инфекции. Однако гиперреактивные В-лимфоциты локализуются в зоне инфекции, что выражается в формировании фолликулов, активация в этом случае Т-супрессоров приводит к персистенции инфекции.
В виду общности путей передачи возбудителей при ЗППП, хламидий находятся в ассоциации с другими микроорганизмами, такими как гонококки, трихомонады и др. Использование ультраструктурного анализа позволило расширить представление о фагоцитозе при хламидиозе, о местной и общей реакции лимфоидной системы при смешанных инфекциях. На субклеточном уровне было показано формирование лимфоплазмоцитарных фолликулов, выявлена морфологическая картина гипоксии в очагах поражения, нарушение цитопемсиса в эндотелии капилляров при урогенитальном хламидиозе, а также была показана транзиторная хламидиемия, фагоцитоз хламидий лимфоцитами крови, возможность сохранения хламидий в мембраноограниченных зонах лимфоцитов, закономерное обнаружение в циркулирующей периферической крови активированных лимфоцитов и сезариподобных клеток.
Методом ультратонких срезов в материале от больных с гонорейно-хламидийной инфекцией показано, что ассоциация гонококка с хламидиями приводит к гиперпродукции каплевидных образований (гонококковый эндоксин), что оказывает токсическое воздействие на лейкоциты (возникновение токсической зернистости) очагов поражения. Как следствие, нарушения переваривающей функции лейкоцитов возникает эндобиоцитоз гонококка, его 1−форм и хламидий, что является причинами рецидивов заболевания.
Клинические проявления хламидиоза
На начальных этапах заболевания хламидиоз может протекать бессимптомно. Отсутствие клинических симптомов заболевания лишь указывает на временное равновесие между паразитом и хозяином в условиях ограничивающих, но не препятствующих размножению патогенного внутриклеточного микроорганизма. Хламидийная инфекция с клинически бессимптомным течением является не менее опасной, чем ее манифестные формы, требует проведения лечебных и профилактических мероприятий, воздействующих на возбудитель и повышающих защитные силы организма.
Хламидий передаются в основном половым путем. Доказана также возможность распространения хламидий “бытовым” путем, главным образом, среди детей раннего возраста. Нередко бывает инфицирование новорожденного при его прохождении через родовой канал во время родов. Комплексное обследование беременных в сроки от 30 до 39 недель беременности доказало возможность существования антенатальной хламидийной инфекции.
С. trachomatis поражает преимущественно клетки цилиндрического эпителия. Внедрение хламидий в мочеполовой тракт не всегда сопровождается заметными клиническими проявлениями. Заболевание чаще бывает субманифестным или асимптомным. Половина инфицированных женщин не имеют клинических проявлений. Клинические проявления хламидийной инфекции зависят от вирулентности возбудителя, длительности пребывания хламидий в организме, топографии поражения, выраженности местных и общих реакций макроорганизма.
По топографии поражения макроорганизма хламидийной инфекцией можно выделить хламидийное поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую хламидийную инфекцию.
К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта можно отнести хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит.
Хламидийные уретриты не имеют специфических проявлений и больные редко предъявляют жалобы на дизурию. В отдельных случаях хламидий могут вызывать экссудативное воспаление протоков и бартолиниевых желез.
Первичные кольпиты при хламидийной инфекции встречаются редко. Это связано с тем, что хламидий у взрослых не способны размножаться в многослойном плоском эпителии, а вне клетки — высоко чувствительны к кислой реакции влагалища. Первичные кольпиты возможны только при патологической гормональной активности или у пожилых женщин, беременных и девочек, что также связано с изменением гормонального фона.
Цервициты наблюдаются как первичное и наиболее частое проявление хламидийной активности. У большинства женщин клинических симптомов не отмечалось, и только у 1/3 наблюдались признаки инфекции. Выделения из цервикального канала мацерируют многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки, вызывая его частичную десквамацию. Шейка матки становится отечной, гиперемированной, образуется так называемая гипертрофическая эктопия шейки матки. Некоторые авторы склонны рассматривать гипертрофическую эктопию не как следствие хламидийной инфекции шейки матки, а как предрасполагающий фактор развития этой инфекции.
Оральные контрацептивы также связаны с повышением риска в отношении возникновения хламидийного эндоцервицита. Это связано с потерей устойчивости клеток эпителия к хламидийной инфекции за счет изменения гормонального фона.
Распространению хламидий из очагов, расположенных в нижних отделах урогенитального тракта, способствуют искусственное прерывание беременности, операции, в том числе и не только на гениталиях.
Восходящая хламидийная инфекция чаще всего распространяется:
— каналикулярно, то есть через цервикальний канал, полость матки, маточные трубы, на брюшину и органы брюшной полости;
— лимфогенный путь передачи — по лимфатическим капиллярам;
— гематогенный путь — о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных поражений (глотка, суставные сумки);
— в распространении хламидий могут участвовать сперматозоиды:
— использование ВМС.
Термин “восходящая хламидийная инфекция” относится к поражению слизистой оболочки полости матки, труб, яичников, околоматочных связок, брюшины, печени.
Микроорганизмы, изолированные из верхних отделов гениталий и брюшной полости могут быть представлены как:
I. Экзогенные организмы (микроорганизмы, передающиеся половым путем, вызывающие воспалительные заболевания органов малого таза в 2/3 процентах случаев):
1) N. gonorrhoeae.
2) С. trachomatis.
3) Genital mycoplasmas.
II. Эндогенные организмы:
а) Бактериальный вагиноз — BV associated bacteria.
1) Gardnerella vaginalis
2) Bacteroides
3) Peptostreptococcus
4) Mobiluncus
5) Streptococcus
6) Mycoplasma hominis
7) Fusobacterium
III Дополнительные бактерии:
1) E.coli.
2) Haemophilus spp.
3) Pneumococci.
4) Campylobacter foetus.
5) Staphylococcus.
При наличии полимикробного острого сальпингита, когда С. trachomatis не диагностируется и лечение направлено только на устранение гонорейной инфекции, что приводит к упорной хламидийной инфекции эндометрия (упорной инфекции фаллопиевых труб). Хроническая инфекция может вызывать непроходимость труб, внематочную беременность, бесплодие.
Хламидийный сальпингит — наиболее частое проявление восходящей хламидийной инфекции. Особенностью хламидийных сальпингитов и сальпингоофоритов является их длительное, подострое, стертое течение без склонности к “утяжелению”.
Наиболее опасным осложнением после тазовых воспалительных заболеваний является бесплодие. Частота бесплодия находится в прямой зависимости от длительности, кратности обострении тазовых воспалительных заболеваний.
Во время лапороскопии оценивались следующие показатели: состояние матки, маточных труб, их проходимость, степень выраженности фимбрий и спаечного процесса в брюшной полости, наличие наружного генитального эндометриоза, перигепатита.
Несмотря на отсутствие выраженных отличий в визуальной оценке маточных труб, выявлено значительное различие в ходе оценки их проходимости. Выявлено, что маточные трубы у пациенток, страдающих хламидиозом непроходимы в 71% случаев в интерстициальном отделе, в отличие от женщин с банальным воспалительным процессом, у которых в 53% случаев трубы непроходимы в ампулярных отделах.
При анализе спаечного процесса в области малого таза выявлено, что более выраженный спаечный процесс (III-IV ст.) чаще встречается у пациентов с банальным воспалительным процессом (28%), в то время как у пациенток, страдающих хламидиозом, преобладала I-II степень выраженности спаечного процесса. Что касается фимбрий, то их характеристики практически не имели выраженных различий в изучаемых группах.
Высокая частота выявления С. trachomatis в маточных трубах и высокий процент непроходимости маточных труб, пораженных хламидиями, свидетельствуют о преимущественном поражении С. trachomatis слизистой оболочки маточных труб, вызывающих их облитерацию, преимущественно в интерстициальном отделе.
Стертое течение сальпингитов хламидийной этиологии с отсутствием обострении подтверждается лапароскопически отсутствием выраженного (I-II ст.) спаечного процесса в области органов малого таза.
Следует особо отметить, что отрицательные результаты исследования материала на С. trachomatis из уретры и цервикального канала нельзя считать достоверными, так как они не исключают поражения хламидиями маточных труб, вызывая их облитерацию, в связи с чем следует подчеркнуть значение лапороскопии, при которой возможен забор содержимого маточных труб и перитонеальной жидкости для исследования на С.trachomatis.
У женщин с восходящей хламидийной инфекцией при воспалительных заболеваниях органов малого таза может развиваться перигепатит — синдром Fitz-Hugh-Curtis. Этот синдром характеризуется повышением температуры тела, болями в области печени и органов малого таза.
При морфологическом исследовании материала маточных труб было показано, что при хламидийном сальпингите происходит поражение всех оболочек маточных труб, но в первую очередь поражается слизистая оболочка. Трубные складки набухают, нарушается целостность эпителия, появляется ригидность труб, нарушается их правильная перистальтика, что влияет на продвижение и сперматозоидов, и яйцеклетки. В результате инфильтрации происходит уплотнение стенок труб, края трубных складок слипаются, приводя к облитерации.
Из микросимптомов характерны (Черепова В.И., 1988): обильные влагалищные выделения ( у 36.7% ), зуд в области наружных половых органов (у 25.5%), дизурические явления (у 32.7%), а во время беременности — угроза ее прерывания (у 36.7%), пиелонефрит (у 20.4%).
У больных с трубным бесплодием (Щербинов А.Е., Батырщина С.В. 1989) при наличии хламидийной инфекции клинические проявления, как правило, скудные. Основная жалоба — бесплодие (первичное или вторичное), у 12% — боли внизу живота и усиление белей перед менструацией (жидкие бели без запаха, обычно за 4−5 дней до менструации, 3−4 раза в год с интервалом в 3−4 месяца), у 70% — психоэмоциональные расстройства: нарушение сна, раздражительность, головная боль.
У больных с цервицитом хламидийной этиологии характерным признаком заболевания является наличие специфических слизисто-гнойных выделений из половых путей. При уретритах — возможно развитие эндоуретральных остроконечных кондилом, в которых при специальном исследовании находят хламидии (Мавров И.НД 1983).
У детей препубертантного возраста возможно развитие специфических вульвовестибуловагинитов хламидийной этиологии. При этом большинстве случаев имеются клинические проявления в виде частого мочеиспускания, зуда в половых путях и выделений. Однако у некоторых девочек заболевание может протекать бессимптомно.
Нередко хламидии обитают в парауретральных ходах и криптах, которые являются как бы “неконтролируемым депо” хламидийной инфекции (Мавров И.И., 1983). Это является вероятной причиной ее затяжного течения, рецидивов и распространения.
Однако, помимо урогенитального хламидиоза возможна и зкстрагенитальная хламидийная инфекция. Так, по данным В.П. Панкратова и А.А. Шаткина (1983), у взрослых отмечено развитие офтальмохламидиоза (глазная форма паратрахомы, конъюнктивит с включениями). При этом в 72% случаев у больных с офтальмохламидиозом одновременно имеется хламидийная инфекция урогениталий. То есть офтальмохламидиоз должен рассматриваться как маркер урогенитальной хламидийной инфекции, в связи с чем обязательным является комплексное обследование больных с офтальмохламидиозом и их половых партнеров, при участии венерологов.
Особенности хламидийной инфекции у детей, семейный хламидиоз
Особое внимание следует уделить хламидийным процессам у детей. Регистрируемые случаи заболевания хламидиозом детей не имеют установленных сроков и путей заражения. Так, у 100 рожениц, обследованных нами, из цервикального канала и с конъюнктивы глаз родившихся от них детей брали соскобы и определяли наличие С. trachomatis. Элементарные тельца (инфекционные единицы) были выявлены у 20% матерей и 7% новорожденных.
Из 210 клинических образцов (170 из носоглотки и 40 с конъюнктивы), взятых от 53 новорожденных и 102 грудных детей с дыхательной недостаточностью и респираторными инфекциями, хламидии были выявлены в 30% случаев. Заражение детей происходит либо при прохождении через родовые пути инфицированной матери, либо бытовым путем при использовании общих предметов туалета (полотенце, мочалка).
На ультраструктурном уровне раскрыты неизвестные ранее звенья патогенеза хламидийной инфекции у детей: наличие лимфоцитарной реакции в очагах поражения, включая слизистую оболочку влагалища, резервирование хламидии лимфоцитами, возможность резервирования элементарных телец в мембраноограниченных зонах. Выявлено угнетение одного из показателей клеточного иммунитета — переваривающей функции полиморфно-ядерных лейкоцитов. Таким образом, длительная персистенция хламидии приводит к существенным нарушениям клеточного иммунитета, требуя дополнительной иммунокоррекции.
Малосимптомное течение приводит к поздней обращаемости уже при наличии поздней патологии. Наличие в семье лиц старшего поколения, инфицированных хламидиями (блефароконьюктивиты, урогенитальная патология) представляет угрозу инфицирования остальных членов семьи, Лечение больных без обследования и санации членов семьи не только не приводит к излечению больного, но и способствует формированию очагов инфекции.
Проводимые нами в течение последних 15 лет исследования по лабораторной диагностике, клинике и лечению урогенитального хламидиоза позволили прийти к выводу о частом поражении членов семьи бытовым путем. Нами предлагается термин семейный хламидиоз, так как обследование семьи позволяет выделить хламидийные поражения в двух-трех поколениях (дедушки, бабушки, дети и внуки). Примерно 30−35% детей в семьях, где родители больны урогенитальным хламидиозом, также поражены этим заболеванием причем нередко (до 7%) — это экстрагенитальные формы. Чаще при этом наблюдаются вялотекущие конъюнктивит или блефароконьюктивит. Глазные штаммы С. trachomiatis клинически и эпидемиологически отличаются от генитальных. Первые вызывают классическую трахому, наблюдаются чаще в регионах с сухим, жарким климатом при низком уровне гигиены. Генитальные штаммы передаются преимущественно половым путем и вызывают многие болезни урогенитального тракта. Инфекционные поражения глаз, вызываемые ими, у взрослых и детей могут возникать в результате случайного заноса инфекционного агента в глаза, а у новорожденных — многочисленные поражения как результат инфицирования во время родов.
Таким образом, имеются два варианта инфицирования детей: во время родов и бытовым путем через предметы личной гигиены, как это наблюдается при эндемической трахоме.
Наличие экстрагенитальных очагов поражения у больных урогенитальным хламидиозом является одной из причин неудачной терапии. Выявление хламидии у одного из половых партнеров является основанием для обязательного лечения всех половых партнеров, независимо от лабораторной идентификации у них возбудителей.
В основе патогенеза урогенитального хламидиоза лежит медленно протекающий рубцовый процесс, возникающий в результате гибели клеток лимфоидных фолликулов и замены этих высокоорганизованных элементов фибробластов с последующим усилением коллагенообразования.
Показано вовлечение в патологический процесс, микроциркулярного русла в очагах поражения (краевое стояние тромбоцитов, образование микротромбов) и развитие тканевой гипоксии. Клиническая симптоматика развивается медленно, и у отдельных больных наблюдается через многие годы после инфицирования. Больные могут длительное время не предъявлять жалоб, считать себя здоровыми и даже отказываться от лечения, что делает необходимым проведение соответствующих бесед, разъясняющих угрозу для членов семьи, в частности, развитие первичного бесплодия у детей, вследствие рубцового изменения фаллопиевых труб у девочек или перенесенного хламидийного орхоэпидидимита у мальчиков. Повторное заражение женщин, учитывая продолжительность курса лечения, может приводить к развитию тяжелых форм дисбактериоза и другим отрицательным последствиям.
Диагностика хламидиоза
В обследовании на хламидии прежде всего нуждаются женщины (беременные и небеременные): 1 — с наличием воспалительных заболеваний гениталий, особенно с поражением шейки матки: цервицит, “эрозия”; 2−е бесплодием в течение 1−3−х лет: 3 — беременные с отягощенным акушерским анамнезом (неразвивающаяся беременность, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, рождение маловесных детей (средняя масса тела доношенных детей, рожденных женщинами с хламидиозом гениталий достоверно ниже, чем детей матерей без хламидиоза) и с осложненным течением настоящей беременности (угроза прерывания, многоводие, лихорадка неясной этиологии, гипертрофия плода).
Важно подчеркнуть, что исследование на хламидии у вышеуказанных женщин надо проводить независимо от картины влагалищного мазка и от наличия сопутствующей условно-патогенной микрофлоры в половых путях, так как доказано, что генитальный хламидиоз протекает преимущественно (почти у 80% больных) при нормальной картине влагалищного мазка (то есть при I и II его типах).
При проведении гинекологического осмотра характерно наличие “эрозии” шейки матки, эндоцервицита, кольпита, обильных слизисто-гнойных выделений из влагалища; кроме того, часто выявляется гиперемия наружного отверстия мочеиспускательного канала и, нередко, остроконечные кондиломы (Черепова В.И., 1988).
Расширенная кольпоскопия позволяет предположить хламидийную инфекцию у больных с псевдоэрозиями шейки матки при обнаружении: простой типичной эктопии с признаками цервицита, имеющей четкие ровные границы; простой эктопии с признаками цервицита нередко в сочетании с лейкоплакией или основой лейкоплакии, расположенных по периферии эктопии; сосудистой атипии в виде штопоровидных капилляров (Рудакова Е.Б., и соавт., 1995).
У больных с эндоуретральными остроконечными кондиломами хламидийной этиологии при объективном исследовании выявляется следующее: губки уретры отечны, на них расположены остроконечные кондиломы в виде петушиного гребешка (могут быть одиночными и множественными). При их глубинном расположении в диагностике помогает уретроскопия и специальные лабораторные исследования.
Диагноз хламидиоза ставится на основании анамнеза, оценки клинических признаков заболевания и лабораторных методов исследования. В связи с тем, что для генитального хламидиоза более характерно малосимптомное и латентное течение, основное значение имеет лабораторная диагностика этой инфекции.
Наиболее объективными методами диагностики хламидиоза являются культуральный метод (золотой стандарт), метод гибридизации ДНК, полимеразная цепная реакция, иммуноферментный анализ, методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции с использованием отечественных (Хлами-слайд, Хламискан, Хламимоноскрин) и импортных (“MicroTrak”, “Syva” USA, “Chlamytest” Orion Diagnostica, Finland и др.) тест систем иммунохромотографии (Clearview Chlamydia” Unipath Limited, England).
Серологические методы можно рассматривать как дополнительные при обосновании диагноза.
Очень важным для диагностики хламидиоза является правильный забор материала для последующего лабораторного исследования.
Диагностика хламидий на культуре клеток McCoy
Одним из лучших, но в то же время наиболее трудоемким, является метод диагностики хламидийной инфекции посредством изоляции возбудителя на культуре клеток, обработанных различными антиметаболитами (Золотой стандарт). Для этой цели обычно используют культуру клеток МсСоу, обработанных циклогексамидом.
Приготовление питательных сред:
1). Ростовая среда: среда Игла без глютамина — 400 мл, 3% глютамин -5 мл, эмбриональная сыворотка теленка 4% от общего объема, гентамицин — 40 мкг/мл.
2). Изолирующая среда (среда с антибиотиками для заражения клеток клиническим материалом): среда Игла без глютамина — 400 мл, 3% глютамин -5 мл, эмбриональная сыворотка теленка 8% от общего объема, гентамицин — 40 мкг/мл, 10% глюкоза — 5 мл.
3). Транспортная среда (для забора и хранения клинического материала): фосфатный буфер с сахарозой (сахароза 48,46 г., К2НР04 (б/в) — 2,088 г., КН2Р04 (б/в) — 1,088 г. на 1 л дистиллированной воды, довести рН до 7,0). Разлить по аликвотам и автоклавировать при 115°С15 мин.
Хранить при 4° С до применения 1−2 мес.
Перед использованием к буферному раствору добавляют инактивированную нагреванием сыворотку крупного рогатого скота — 4% от общего объема, стрептомицин — 50 мкг/мл, амфотерицин В — 25 мкг/мл среды.
В качестве транспортной среды можно так же использовать ростовую среду, к 100 мл которой вносят 1 мл 5% глюкозы, и вышеуказанные антибиотики в соответствующей концентрации.
Транспортную среду стерильно разливают по 2 мл в пенициллиновые флаконы с бусинками и хранят при 20°С в течение месяца.
Инокуляция клинического материала:
Готовят раствор циклогексимида на изолирующей среде — 2 мкг/мл. В стерильные плоскодонные пробирки с помещенными в них покровными стеклами добавляют по 2 мл клеточной суспензии (1х105 клеток/мл) и ставят их на 16−24 часа в термостат при 37оС.
В пенициллиновые флаконы с транспортной средой, содержащей клинический материал, при интенсивном встряхивании добавляют 2 мл свежеприготовленной изолирующей среды. В это время из пробирок с монослоем удаляют ростовую среду, не разрушая монослоя. Затем распределить изолирующую среду из пенициллиновых флаконов с инфекционным материалом приблизительно по 2 мл в две плоскодонных пробирки с монослоем и центрифугировать их в течение часа при 3000 об/мин (2400 д) в центрифуге с горизонтальным ротором. Инкубировать в термостате при 37°С — 2 часа, затем удалить изолирующую среду и добавить по 2 мл новой порции изолирующей среды с циклогексамидом (2 мкг на мл). Материал инкубируется в термостате при 37°С 48−72 часа.
Фиксация и окраска:
Удалить среду из пробирок, не нарушая монослоя, добавить 1−2 мл метанола, осторожно по стенке, фиксировать в течение 10 мин осторожно потряхивая пробирку для ресуспензирования белкового осадка. Промыть фосфатным буфером (рН 6,8).Приготовить краску по Романовскому-Гимза на фосфатном буфере 1:10 (1 часть краски и 9 частей фосфатного буфера). Прилить по 1 мл краски в каждую пробирку, через 30−60 мин удалить ее и дифференцировать препарат 30% метанолом на фосфатном буфере. Стекла высушить. Монтировать на предметное стекло покровные стекла монослоем вниз в канадском бальзаме.
Просматривать в темнопольном микроскопе на присутствие включений при увеличении в 400 или 600 раз. В темном поле включения хламидий дают желто-зеленую флюоресценцию. В сомнительных случаях рекомендуется исследовать в световом микроскопе под иммерсией с объективом х 90.
Элементарные тельца хламидий имеют розовый цвет, а ретикулярные — синий цвет.
Диагностика хламидий методом гибридизации ДНК
Для определения ДНК хламидий часто используют весьма информативный метод точечной гибридизации (дот гибридизации) нуклеиновых кислот на твердой фазе с использованием ДНК-зонда, меченного биотином. Из исследуемых образцов выделяют суммарную ДНК. Образцы исследуемой ДНК и контрольные образцы денатурируют кипячением, фиксируют на нитроцеллюлозном фильтре и гибридизуют с предварительно денатурированным биотинированным ДНК-зондом. Не связавшийся зонд удаляют путем отмывки фильтра. На следующем этапе фильтр обрабатывают коньюгатом страптавидина с щелочной фосфатазой. На заключительном этапе вносят субстратный раствор. Окрашивание соответствующих точек свидетельствует о наличии тестируемой ДНК в исследуемом материале.
Рабочие растворы готовят согласно инструкции предприятия изготовителя тест-системы. Гинекологические мазки переводят в физиологический раствор и центрифугируют при 3000 об/мин 10 мин., надосадочную жидкость сливают, а оставшуюся суспензию клеток хранят в замороженном виде до проведения анализа.
Проведение анализа:
В чашку Петри с 10−15 мл дистиллированной воды помещают нитроцеллюлозный фильтр на 5−10 мин до полного смачивания. Мокрый фильтр переносят в другую чашку с 4 мл раствора 10xSSC. выдерживают 10 минут и подсушивают на воздухе на фильтровальной бумаге
100 мкл суспензии клеток анализируемого материала смешивают с равным объемом лизирующего раствора, тщательно перемешивают и выдерживают 3 часа при 37−40°С и 5 мин при 60°С. Затем добавляют 0,05 мл ацетата калия, перемешивают и выдерживают 30 мин при 0 — 4°С, после чего центрифугируют при 3000 об/мин в течение 10 мин. Надосадочную жидкость сливают, осадок перемешивают на воздухе и растворяют в 10 мкл раствора 10xSSC Подготовительные пробы, положительный и отрицательный контроли денатурируют на кипящей водяной бане и течение 10 мин, затем быстро переносят пробирки в баню лед-вода на 5 мин и наносят па подготовленный фильтр по 2 мкл в пятно, фильтр высушивают на воздухе и запекают при 80°С в течение 2 часов.
Далее фильтр с пробами смачивают в дистиллированной воде, переносят в чашку Петри и заливают сверху 10 мл блокирующего раствора. Фильтр инкубируют 1 час при комнатной температуре на качалке, затем блокирующий раствор сливают и фильтр заливают 5 мл гибридизационного раствора. При этом необходимо тщательно закрыть чашку Петри для избежания испарения гибридизационного раствора. Гибридизацию проводят при 42о С в течение 12−15 ч в термостате. Фильтр отмывают от несвязавшегося зонда путем трехкратной инкубации при комнатной температуре по 10 мин в промывочном растворе. Далее фильтр инкубируют 15 мин в водяной бане при температуре 60о С в промывочном растворе и один раз в течение 5 мин при комнатной температуре в растворе TST.
Для блокирования неспецифического связывания коньюгата фильтр заливают 10 мл раствора для блокирования и выдерживают 0,5 ч при комнатной температуре на шейкере. Далее фильтр ополаскивают раствором TST и выдерживают в 6 мл рабочего раствора коньюгата в течение 10 мин при комнатной температуре. Затем фильтр 3 раза по 10 мин промывают в растворе TST и один раз в растворе для приготовления проявляющей смеси. Фильтр заливают 5 мл проявляющей смеси с субстратом и хромогеном и выдерживают в темноте при 20о С в течение нескольких часов до появления окраски. Фильтр промывают дистиллированной водой для остановки проявления и высушивают.
Учет результатов:
Результаты гибридизации оценивают визуально путем сравнения с интенсивностью окраски пятен контрольных проб. Положительными считаются образцы, имеющие окраску пятна, отчетливо отличающуюся вследствие большей интенсивности от фоновой окраски.
Диагностика хламидий методом ПЦР
В настоящее время полимеразная цепная реакция (ПЦР) является наиболее распространенной и объективной методикой диагностики хламидийной инфекции.
Клинический материал для ПЦР собирают в пробирки с буферным раствором. Хранят в морозильных камерах. Повторное замораживание — оттаивание не допускается. Обработка материала:
Клинический материал в объеме 100 мкл смешивают с 100 мкл лизирующего буфера (1% твин-20, 1% NP-40, 60 мкг/мл протеиназы К, фосфатный буфер) Смесь инкубируют при 56о С в течение 2 часов, после чего инактивируют при 95оС в течение 10 мин. Термическая обработка необходима для инактивации протеиназы К и обеззараживания клинического образца. Инактивированные образцы центрифугируют при 10000 д 10 мин. Супернатант собирают и используют для проведения ПЦР.
Проведение ПЦР:
Реагенты вносят в реакционную пробирку в следующей последовательности:
— вода бидистиллированная — до 30 мкл конечного объема смеси;
— реакционный буфер 10х−2,5 мкл:
— 650 мМ раствор МдСl2 — 1,2 мкл;
— смесь dNTP's — 2,5 мкл;
— Taq полимераза -1−1,5 ед.;
— олигонуклеотидные праймеры — 15 нмоль;
— контрольный образец ДНК или клинический образец — 1−2 мкл.
Для предохранения от испарения поверх реакционной смеси наслаивают 30 мкл минерального масла. Пробирки помещают в амплификатор.
Проводят ПЦР в следующих температурных режимах:
96°С 4 мин, 55°С 10 мин — 1 цикл;
95°С 1 мин, 55°С 1 мин, 72°С 2 мин — 35 циклов;
После завершения ПЦР продукты амплификации фракционируют методом электрофореза в 1,5% агарозном геле. Наличие специфического фрагмента ДНК определяют с помощью контрольной ДНК исследуемого возбудителя, амплифицированной одновременно с клиническими образцами.
Результат анализа считается положительным в следующем случае:
— размер ДНК-продукта в клиническом образце точно соответствует ДНК-продукту положительной контрольной пробы;
— в пробе, содержащей клинический образец и внутренний стандарт идентифицируют специфический ДНК-продукт внутреннего стандарта;
— в пробе, содержащей вместо клинического образца аликвоту воды (отрицательный контроль), ДНК-продукты не обнаруживают.
Результат анализа считается отрицательным в следующем случае:
— в пробе, содержащей клинический образец, специфических ДНК-продуктов не обнаруживают;
— результаты ПЦР в обеих контрольных пробах — как в предыдущем случае. Анализ следует повторить в следующих случаях:
— в пробе, содержащей контрольную ДНК, специфический продукт не обнаруживают;
— в пробе с внутренним стандартом специфический продукт не обнаруживают;
— в отрицательном контроле обнаруживают специфический ДНК-продукт.
Описанные выше три методики лабораторной диагностики хламидиоза в настоящее время являются наиболее точными и информативными.
Мы не будем в настоящей работе описывать промышленные тест-системы, основанные на прямой и непрямой иммунофлюоресценции, ибо каждая из них содержит соответствующую инструкцию. Стоит лишь сказать, что все они имеют несколько меньшую точность, но существенно выигрывают в простоте постановки диагноза.
Исключить артефакты, возникающие при диагностике хламидиоза люминесцентными методами, позволяет дополнительный тест, предложенный профессором В.В. Делекторским. Тест основан на том, что элементарное тельце хламидий (инфекционная единица) представляет собой кристаллоид, что является следствием макромолекулярной упаковки ДНК. Перефокусировка люминесцентного микроскопа приводит к возникновению по периферии элементарного тельца четкого дифракционного кольца (кольца Френеля).
Другие микроорганизмы, а также ретикулярное тельце хламидий, дифракционное кольцо не образуют. Достоверность метода не требует находки 10 элементарных телец в микроскопе.
Диагноз считается положительным, если в препарате обнаруживают 2−3 элементарных тельца, образующих при фокусировке дифракционные кольца. Наличие дифракционного кольца у исследуемых структур является дополнительным диагностическим тестом, позволяющим исключить ошибки.
Следует особенно отметить, что при наличии смешанного процесса, в частности гонорейно — хламидийного, диагностика хламидиоза иммунофлюоресцентными методами затруднена. Это связано с тем, что при гонорее за счет большого количества лейкоцитов слизистые покрыты слоем белка, следствием чего является большое количество ложноотрицательных результатов. Инкубационный период при гонорейной и хламидийной инфекции различен, поэтому при одновременном инфицировании этими двумя микроорганизмами, хламидий могут выявляться значительно позже.
Лечение хламидиоза
Характерной чертой хламидийной инфекции является изменение функциональной активности иммунной системы с развитием сенсибилизации, бактериальная интоксикация, дисбактериоз. Длительная, антигенная стимуляция иммунной системы, аллергизация организма, а также отсутствие этиотропной терапии создают основу для хронизации процесса с периодическими обострениями.
При хламидиозе наблюдаются отклонения в уровне циркулирующих иммунных комплексов (наблюдается преобладание наиболее патогенных комплексов средних и мелких размеров), снижение комплиментарной активности, и уровня компонентов комплемента С5, С4, С1, снижение уровня IgA и IgМ, повышение содержания рецепторных белков (Р-белков). Кроме того, отмечается угнетение клеточного иммунитета, снижение фагоцитарной активности полинуклеаров крови и макрофагов, угнетение активности неспецифических факторов защиты организма.
Наблюдаемое при хламидиозе угнетение как клеточного, так и гуморального иммунитета требует применения иммуномодуляторов и средств, повышающих неспецифическую реактивность организма.
У 95% больных с хламидийной инфекцией имеются различной степени выраженности цисбиотические нарушения микробиоценоза, сопровождающиеся повышением рН вагинального содержимого до 5,9. Прежде всего, выявляется снижение частоты выделения основных кислотопродуцирующих представителей облигатного бактериоценоза влагалища — лакто — и бифидобактерий. Этот факт представляется немаловажным, т.к. лактофлора является одним из основных факторов защиты женского организма. Наряду с этим, у больных с урогенитальным хламидиозом выявлен широкий спектр представителей условнопатогенной флоры: аэробных микроорганизмов — энтеробактерий, энтерококков, золотистого стафилококка и различных анаэробов. Кроме того, у больных с урогенитальным хламидиозом отмечается значительная контаминация дрожжевыми грибами рода Candida.
Эти результаты свидетельствуют о необходимости комбинированного применения антибиотиков, эубиотиков и противомикотических препаратов. Наши исследования показали, что целесообразно начинать лечение с ликвидации микозов (при наличии таковых), используя препараты Гинопеварил (Cilag LTD), Гино-дактарин, Дифлюкан (Pfizer Inc.) и др.
В случае наличия хронической или рецидивирующей инфекции рекомендуется назначать иммуномодулирующую терапию, повышающую специфическую и неспецифическую защиту организма и способствующую ускорению восстановительных процессов в пораженных органах н тканях. С этой целью в комплексное лечение включается иммуномодулятор Миелоид, Иммунофан или Т-Активин. Показана также высокая эффективность Комплексного Иммуноглобулинового Препарата (КИП) сухого для энтерального применения и в свечах для ректального и вагинального применения.
Уникальным средством для лечения хламидиоза является Интерферон, который ингибирует внутриклеточное размножение хламидий. На основании исследования особенностей дозозависимых эффектов интерферонов доказано, что максимальный терапевтический эффект при локальном инфекционном процессе с исключением развития выраженных побочных реакций можно получить только при местной интерферонотерапии. Хотя в настоящее время доказана антихламидийная активность альфа-, бета- и гамма интерферонов, при лечении беременных, страдающих хламидиозом, целесообразно использовать препараты альфа- и бета — интерферонов.
Это связано с важной ролью альфа — интерферона в сохранении плода, определенной по увеличению продолжительности рассасывания желтого тела под воздействием этого белка и большому транскрипту функционально активных альфа- и бета -интерферонов в процессе беременности у женщин без явно выраженной индукции.
Возможность избирательного применения альфа — и бета -интерферонов в настоящее время может дать только использование их рекомбинантных препаратов (Реаферон, Миксокин и др.), которые сочетают наибольшую активность данных цитокининов с высокой степенью их чистоты. Препараты рекомбинантных интерферонов можно использовать в виде мазевых аппликаций и вагинальных суппозиториев.
Наличие комбинированной инфекции требовало применения антибиотиков. Наиболее выраженной антагонистической активностью в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры и отсутствием побочных эффектов обладают препараты ВИЛЬПРАФЕН (Heinrich Mack) и Заноцин (Ranbaxy laboratories LTD). В качестве этиотропной терапии урогенитальной хламидийной инфекции применяются антибиотики тетрациклинового ряда, Рифампицин и его производные, макролиды и фторхинолоны.
С целью восстановления нормального микробиоценоза влагалища и коррекции иммунитета рекомендуются эубиотики: последовательно Бифидумбактерин и Ацилакт перорально и в свечах для вагинального и ректального применения. Аналогичное лечение получают партнеры больных.
При повторном исследовании вагинального и цервикального содержимого ни в одном случае не было зафиксировано заболевание кандидозом после проведения специфического лечения. Обращало на себя внимание повышение частоты выделения лактобактерий, которое нормализовалось у 75% больных и снижение содержания высеваемых колоний условно-патогенной микрофлоры до полного исчезновения. рН влагалищного содержимого колебалось в пределах 4,5−4,7. Также мы не зарегистрировали ни одного случая повторного выявления хламидий.
Предложенная нами схема лечения оказалась высокоэффективной и позволила в 85% случаев хронических рецидивирующих форм негонококковых урогентальных инфекций добиться положительных результатов.
Детализируем вышеописанную схему комплексного лечения хламидиоза.
Схема 1.
На первом этапе предлагаемая нами схема лечения предусматривает лечение микозов. С этой целью назначаются: Гино-певарил — 150 по 1 свече вдень в течение 7 дней, либо Далацин в виде крема по 1 дозе 1 раз вдень в течение 7дней, либо Гино-дакторин-50 по 1 свече 2 раза в день в течение 7 дней или др.
После излечения микозов назначаются антибиотики: Заноцин-200 или Заноцин-100 по 200 мг 2 раза в день в течение 15 дней, либо Вильпрафен (Джозамицин) по 500 мг 2 раза в день в течение 15 дней.
После приема антибиотиков требуется восстановление микрофлоры вагины и кишечника и стимуляция защитных свойств организма. С этой целью назначают: Иммуномодулятор Миелоид в/м инъекция по 1 дозе 1 раз в день в течение 3−5 дней в сочетании с КИП по 1 свече в день интравагинально 5 дней.
После этого осуществляют заселение вагины бифидо- и лактобактериями: Ацилакт в свечах по 1 свече утром (или на ночь) в течение 10 дней. Бифидумбактерин в свечах по 1 свече на ночь (или утром) в течение 10 дней. Параллельно для восстановления микрофлоры кишечника Ацилакт сухой во флаконах по 5 доз, Бифидумбактерин (или Бификол) сухой во флаконах по 5 доз на 1 прием 10−30 дней перорально.
Схема 2. При хронических формах
Лечение микозов: Гино-певарил-150 по 1 свече в день в течение 7 дней, либо Гино-дакторин-50 по 1 свече 2 раза в день в течение 7 дней или др.
Подготовительная терапия: Иммуномодулятор Миелопид в/м инъекция по 1 дозе I раз в день в течение 3−5 дней в сочетании с КИП по 1 свече в день интравагинально 5 дней.
Ацилакт в свечах по 1 свече утром (или на ночь) в течение 10 дней, Бифидумбактерин в свечах по 1 свече на ночь (или утром) в течение 10 дней.
Параллельно желателен прием пероральных эубиотиков: Ацилакт, Бифидумбактерин или Бификол.
Антибиотикотерапия:
Заноцин-200 или Заноцин-100 по 200 мг 2 раза в день в течение 15 дней, либо Вильпрафен (Джозамицин) по 500 мг. 2 раза в день в течение 15 дней.
Восстановительная терапия: Иммуномодулятор Миелопид в/м инъекция по 1 дозе 1 раз в день в течение 5 дней в сочетании с КИП по 1 свече в день интравагинально 5 дней. Ацилакт в свечах по 1 свече утром (или на ночь) в течение 10 дней. Бифидумбактерин в свечах по 1 свече в день в течение 10 дней.
Параллельно для восстановления микрофлоры кишечника Ацилакт сухой во флаконах по 5 доз, Бифидумбактерин (или Бификол) сухой во флаконах по 5 доз на 1 прием 10−30 дней перорально.
Схема 3. В неосложненных случаях при отсутствии микозов Антибиотикотерапия: Заноцин-200 или Заноцин-100 по 200мг 2 раза в день в течение 15 дней, либо Вильпрафен (Джозамицин) по 500 мг 2 раза в день в течение 15 дней.
Восстановительная терапия: Иммуномодулятор Миелопид в/м инъекция по 1 дозе 1 раз в день в течение 5 дней в сочетании с КИП по 1 свече в день интравагинально 5 дней. Бифидумбактерин в свечах по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней. Ацилакт в свечах по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней.
Параллельно для восстановления микрофлоры кишечника Ацилакт сухой во флаконах по 5 доз, Бифидумбактерин (или Бификол) сухой во флаконах, по 5 доз на 1 прием 10−30 дней перорально.
Схема 4. У детей
При наличие микоза: Гино-певарил по 1 свече в день в течение 3 дней, либо
Антибиотикотерапия: Вильпрафен (Джозамицин) 30−50 мг на 1кг веса в 3 приема в течение 15 дней.
Восстановительная терапия: Иммуномодулятор Миелоид в/м инъекция по 1 дозе 1 раз в день в течение 5 дней в сочетании с КИП по 1 свече вдень интравагинально 5 дней. Бифидумбактерин в свечах по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней. Ацилакт в свечах по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней. Параллельно для восстановления микрофлоры кишечника Ацилакт сухой во флаконах по 5 доз, Бифидумбактерин (или Бификол) сухой во флаконах по 5 доз на 1 прием 10−30 дней перорально.
Схема 5. У беременных женщин
Иммуномодулятор Миелопид в/м инъекция по 1 дозе 1 раз в день в течение 5 дней в сочетании с КИП в свечах по 1 свече 2 раза в день интравагинально 5−7 дней. КИП во флаконах перорально по 1 флакону 2 раза в день 5 дней. Целесообразно также назначение 1 — 2 раза вдень в,течение7дней интравагинально рекомбинантного Альфа интерферона в виде свечей, содержащих 2 х 106 ME интерферона, или аналогичного количества интерфероновой мази в виде аппликаций.
После этого: Бифидумбактерин в свечах по 1 свече 2 раза вдень в течение 10 дней. Ацилакт в свечах по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней. Параллельно для восстановления микрофлоры кишечника Ацилакт сухой во флаконах по 5 доз, Бифидумбактерин (или Бификол) сухой во флаконах по 5 доз на 1 прием 10−30 дней перорально. Возможно использование Эритромицина или Вильпрафена при тщательной оценке пользы и риска. Допустимо сокращение курса лечение антибиотиком до 10 дней.
После окончания аитибиотикотерапии беременным назначают КИП интравагинально и перорально, интравагинально свечи или мазь с препаратами рекомбинантного Альфа интерферона, эубиотики (Ацилакт, Бифидумбактерин, Бификол) перорально и в свечах согласно вышеприведенным схемам.
Данная схема применима у детей н взрослых при первичном выявлении раннего неосложненного хламидиоза. Ниже приведена информация о лекарственных препаратах, включенных в описанные схемы лечения хламидиоза.
При лечении микотических вульвовагинитов, в особенности у беременных, наилучшим образом зарекомендовал себя препарат Гино-певарил.
Гино-певарил, содержащий нитрат эконазола (дериват имидазола), обладает низкой токсичностью, как для плода, так и для матери, минимальной частотой выработки резистентности, высокой эффективностью и приемлемостью для пациентов. Препарат имеет широкий спектр антимикотической активности, эффективен в отношении дрожжей, плесеней, грамположительных бактерий.
Применение Гино-певарила в течение беременности не оказывает влияния как на течение беременности, так и на исход родов. В результате большого числа наблюдений не было обнаружено какого-либо тератогенного или мутагенного воздействия на плод, влияния на оценку по шкале Апгар или зависимости с осложнениями раннего неонатального периода новорожденных. Гино-певарил 150 (150 мг нитрата эконазола) назначают по 1 свече в день в течение 3 дней.
Особого упоминания заслуживает антибиотик Вильпрафен (Джозамицин), который относится к группе макролидов и применяется в Европе более 10 лет. Вильпрафен представляет собой препарат с 16−ти членным лактоновым кольцом. Хламидии чувствительны к Вильпрафену.
Характерным для фармакокинетики этого препарата является быстрое распространение в организме и накопление в высокой концентрации в клетках и тканях благодаря высокой липофильности макролидов. При лечении пероральным препаратом концентрация Вильпрафена в полиморфонуклеарных лейкоцитах, моноцитах, фагоцитах, альвеолярных макрофагах, клетках эпителия приблизительно в 20 раз выше, чем во внеклеточном пространстве. Присутствие антибиотика в клетках обеспечивает эффективную защиту организма от внутриклеточных микроорганизмов. Применяется в таблетках по 500 мг 2 раза в день в течение 15 дней. Вильпрафен более стабилен чем Тетрациклин и Эритромицин. У него нет угрозы инактивации бета — лактамазами, как в случаях применения бета — лактамных антибиотиков. Высокая концентрация Вильпрафена в тканях гарантирует достаточную клиническую эффективность.
Вильпрафен может применяться у детей и беременных женщин. Вместе с тем, использование препарата у беременных возможно при тщательной оценке пользы и риска.
Антибиотик Заноцин (Офлоксацин) относится к группе фторхинолонов. Его бактерицидное действие основано на способности блокировать бактериальный фермент ДНК — гиразу. Кроме этого Заноцин повреждает клеточную мембрану бактерии, что приводит к потере клеточного содержимого. Эффективен против аэробных граммотрицательных и граммполажнтельных бактерий, энтеропатогенов, внутриклеточных паразитов (хламидии, микоплазмы, легионеллы, бруцеллы), анаэробов (бактероиды, клостридии, фузобактерии, актиномицеты). Заноцин проникает глубоко в ткани женских половых органов и достигает высоких концентраций, не повреждая защитных вагинальных коменсалов. Благодаря тотальной деструкция бактериальной ДНК под действием Заноцина, экстрахромосомная ДНК (плазмиды или R-фактор) также разрушаются, исключая возможность развития плазмидоопосредованной устойчивости.
Заноцин дает наименьший риск развития мутационной устойчивости. При этом следует отметить, что Заноцин противопоказан беременным, кормящим матерям, детям и подросткам.
При необходимости вместо Вильпрафена и Заноцина в схемы комплексного лечения хламидиоза можно включать другие активные в отношении хламидии антибиотики в дозировках рекомендованных для лечения данного заболевания.
Среди препаратов, повышающих реактивность, защитные силы организма и способствующих ускорению восстановительных процессов в пораженных органах и тканях, наилучшим образом зарекомендовали себя Иммуномодулятор Миелопид, комплексный Иммуноглобулиновый Препарат (КИП) и Иммунофан.
Миелопид — препарат пептидной природы (молекулярная масса 1000- 3000 дальтон), получаемый из супернатанта культуры клеток костного мозга млекопитающих. Создан коллективом ученных под руководством академика Петрова Р.В. Миелопид обладает иммуномодулирующей активностью, восстанавливает количественные и функциональные показатели гуморального и клеточного иммунитета: нормализует количество Т- и В-лимфоцитов, стимулирует продукцию специфических к возбудителю антител и различных цитокинов и медиаторов, стимулирует функциональную активность клеток макрофагально-моноцитариого ряда. Миелопид применяют у взрослых и детей при вторичных иммунодефицитных состояниях, возникающих в результате бактериальных и вирусных инфекций; после хирургических вмешательств, лучевой и химиотерапии, травм, при хронических воспалительных, гнойных и септических процессах.
Миелопид рекомендуется применять подкожно или внутримышечно по 1 дозе (ампуле) один раз в день 3−5 дней. Препарат производится ТОО “МГП-Прогресс” и Центром “ЭКОТЕМ” (Экологические технологии в медицине) (Москва).
Комплексный Иммуноглобулиновый препарат (КИП) получают из сыворотки донорской крови, проверенной на отсутствие поверхностного антигена вируса гепатита В и антител к БИЧ. КИП представляет собой совокупность иммуноглобулинов человека IgG, IgM и IgA, характеризуется повышенной концентрацией антител к энтеробактериям (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии и др.) и вирусам. КИП назначается для устранения дисбактериоза, повышения защитных свойств слизистой влагалища, устранения иммунодефицита и нормализации биоценоза слизистой. КИП выпускается ТОО “МГП-Прогресс” совместно с Предприятием по производству бактерийных препаратов им. Г.Н. Габричевского (Москва) о виде лиофилизированного порошка во флаконах или в виде свечей для ректального и вагинального применения. 1 флакон или свеча содержат 300 мг белка. Свечи назначают по 1 свече 2 раза в сутки во влагалище или в прямую кишку в течение 5−7 дней в зависимости от характера и степени воспалительных изменений. Партнерам больных женщин КИП назначают в форме перорального препарата. Содержимое флакона растворяют в кипяченой воде и принимают за 30 минут до еды 1−2 раза в сутки 5 дней. Побочных реакций на применение препарата не выявлено. КИП обеспечивает лечение больных с дисбактериозом влагалища и хламидиозом без применения антибиотиков или при краткосрочном их назначении, существенно снижает длительность лечения и позволяет достигнуть стойкого терапевтического эффекта. Препарат рекомендован для широкого использования в гинекологической практике.
Антибиотикотерапия, воздействуя на патогенных бактерий, не создает условий для быстрого восстановления влагалищной флоры. Это способствует размножению условно-патогенных микроорганизмов. Наиболее физиологичным по регулирующему влиянию на микрофлору являются препараты из живых бактерий нормального биоценоза, такие как Ацилакт, Лактобактерин и Бифидумбактерин, в особенности в форме свечей. Механизм их терапевтической активности является многофакторным и, наряду с прямым воздействием на микрофлору, включает стимуляцию регенеративных процессов в слизистой оболочке влагалища, эпителия шейки матки, повышение иммунологической реактивности и общей неспецифической резистентности организма больного.
Ацилакт в свечах представляет собой микробную массу живых ацидофильных лактобактерий, высушенную в среде культивирования с добавлением сахарозно-желатиномолочной среды, сформированную в медицинские свечи. Препарат содержит в одной свече не менее 10 живых бактерий. Ацилакт обладает высокой антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных микробов, включая шигеллы, энтеропатогенную кишечную палочку, стафилококк, протей, что определяет корригирующее влияние препарата при нарушении бактериоценоза кишечника и женских гениталий. Рекомендуется назначать Ацилакт по 1−2 свечи в день в течение 10−14 дней под контролем восстановления частоты вагинального секрета до l-ll-ой степени чистоты и исчезновения клинических симптомов воспаления и восстановления необходимого содержания лактобацилл. Применение Ацилакта в свечах возможно сочетать с одновременным назначением антибактериальных препаратов. Ацилакт в свечах эффективен при лечении бактериальных кольпитов, вызванных стафилококком, кишечной палочкой в монофлоре или ассоциациях. Ацилакт оказывает высокий терапевтический эффект у больных синильным кольпитом гормональной этиологии и атрофических кольпитов у пациенток, страдающих посткастрационным синдромом, сопровождающимся чувством дискомфорта, жжения во влагалище. Ацилакт не рекомендуется применять при наличии микозов влагалища. В тех случаях, когда восстановление микрофлоры затягивается необходимо назначение Бифидумбактерина перорально и в свечах во влагалище.
Бифидумбактерин в свечах представляет собой микробную массу живых бифидобактерий, лиофильно высушенную в среде культивирования с добавлением сахарозно-желатино-молочной среды. Одна свеча содержит не менее 107 живых бифидобактерий. Терапевтический эффект Бифидумбактерина в свечах основан также на высокой антагонистической активности в отношении широкого спектра патогенных и условно-патогенных микробов.
Желательно совмещать назначение свечных форм бактерийных препаратов с пероральным приемом Ацилакта и Бифидумбактерина (Бификола) во флаконах. 1−2 флакона (5 — 10 доз) 2 раза в день за 30 минут до еды в течение 2−4−х недель. Пероральный прием бактерийных препаратов необходим для коррекции дисбактериоза кишечника, который, как правило, наблюдается у больных хламидиозом, и является результатом, как инфицирования организма, так и следствием аитибиотикотерапии.
Сочетание иммуномодуляторов и эубиотиков приводит к нормализации числа лакто и бифидобактерий у 75% больных, при этом содержание высеваемых колоний условно-патогенной микрофлоры снижается вплоть до полного исчезновения. рН влагалищного содержимого восстанавливается до 4,5−4,7.
Свечные и флаконные формы Ацилакта и Бифидумбактерина выпускаются ТОО “МГП-Прогресс” совместно с Предприятием по производству бактерийных препаратов им. Г.Н. Габричевского и Центром “ЭКОТЕМ” (Москва).
Критерий излеченности хламидиоза
Всем пациентам после окончания лечения проводится клинико-лабораторный контроль. Первый контроль — сразу после завершения лечения. Если обнаруживаются единичные элементарные тельца, то курс можно продолжить не более чем на 10 дней. У женщин контрольное исследование проводится во время 1−2 ближайших менструальных циклов. Мужчины на клинико-лабораторном контроле находятся в течение 1−2 месяцев.
При наличии поражения глаз и суставов схема лечения удлиняется до 21 дня.

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
24 января 2002  |  00:01
Эпидемиология и медико-социальные аспекты сифилиса у беременных
Эпидемиология и медико-социальные аспекты сифилиса у беременных
08 января 2002  |  00:01
Оценка социального статуса и клинических особенностей течения сифилиса у женщин, злоупотребляющих и не употребляющих психоактивные вещества
Оценка социального статуса и клинических особенностей течения сифилиса у женщин, злоупотребляющих и не употребляющих психоактивные вещества
08 января 2002  |  00:01
Наркозависимые и проститутки: медико-социальная характеристика группа повышенного риска.
Наркозависимые и проститутки: медико-социальная характеристика группа повышенного риска.
26 декабря 2001  |  00:12
К вопросу о применении вильпрафена в лечении урогенитального хламидиоза
К вопросу о применении вильпрафена в лечении урогенитального хламидиоза
26 декабря 2001  |  00:12
КЛИНИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ С РАЗЛИЧНЫМ КОЛИЧЕСТВОМ ПОЛОВЫХ ПАРТНЕРОВ
КЛИНИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ С РАЗЛИЧНЫМ КОЛИЧЕСТВОМ ПОЛОВЫХ ПАРТНЕРОВ