Сегодня 29 марта 2017
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
06 ноября 2003 10:20   |   Мавров И.И. – Половые болезни. Москва. 2002г.

Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты
  
Вирусный гепатит — системное инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением ретикулоэндотелиальной системы печени и пищеварительного тракта. Отличается постепенным развитием. На современном этапе появилась возможность с но­вых позиций подойти к оценке эпидемиологии, дифференциальной диагнос­тики, исходов острого и хронического течения вирусного гепатита.
Этиология. Возбудители — вирусы гепатита В и С. В последнее время открыты новые вирусы G и TTV — возбудители гепатитов, а также SEN-вирус, который имеет восемь разновидностей и близок к TTV-вирусу.
Вирусы гепатитов устойчивы к химическим и физическим воздействиям. Они выдерживают нагревание до 100°С  течение 1—2 мин, при этом устой­чивость к температуре повышается, если вирусы находятся в сыворотке кро­ви. Их антигенные свойства сохраняются даже после 10−минутного кипяче­ния, а также при рН 2,4 в течение 6 ч, хотя  ифекционность утрачивается. Вирусный  антиген разрушает 0.5% раствор гипохлорита натрия в течение 3 мин при низкой концентрации днзинфиката. При УФО плазмы или других препаратов крови сохраняется и инфекционная активность вируса.  
До сих пор не обнаружены клеточные системы, способные поддерживать репродукцию вирусов. Возбудитель гепатита В вызывает субклиническую ин­фекцию у некоторых видов обезьян, в частности шимпанзе.
TTV-вирус выделяется у животных: свиней, кур, коров. Это общий для человека и животных вирус.
Пути передачи. Возбудитель инфекции передается парентераль­ным путем. Наиболее высок риск инфицирования при внутривенном введе­нии наркотиков, переливании крови, обычно полученной от бессимптомного носителя, или ее препаратов (плазмы, эритроцитарной массы и др.), в кото­рых вирус сохраняет свою инфекционность. Возбудитель гепатита В обна­ружен в семенной жидкости, выделениях из матки и менструальной крови, слюне, смывах из носа и глотки. Поэтому немаловажную роль в распростра­нении инфекции играют сексуальные контакты. Возможно инфицирование на бытовом уровне, а также вертикальная передача вируса гепатита В от бе­ременной (больной или носительницы вируса) плоду трансплацентарно либо при контакте плода с инфицированными околоплодными водами или в мо­мент прохождения через родовые пути.
Значительное число лиц инфицируются вследствие плохой стерилизации шприцов, игл, скальпелей, во время нанесения татуировки. Гепатит В обычно встречается среди пациентов и обслуживающего персонала отделений гемодиализа. Им часто болеют хирурги, патологоанатомы, дантисты, медицинские сестры, работники лабораторий, персонал станций переливания крови и др. Половой путь заражения вирусным гепатитом В более распространен, чем считалось ранее. В этом случае повреждения кожи или слизистой оболочки половых органов, прямой кишки или полости рта служат входными ворота­ми для вирусов, находящихся в сперме или в отделяемом из матки заражен­ного полового партнера.
Эпидемиология. В последнее десятилетие XX века резко возрос­ла заболеваемость вирусными гепатитами В и С. По данным ВОЗ, от послед­ствий гепатита С ежегодно умирают приблизительно 10 млн человек, а всего инфицировано не менее 900 млн жителей планеты, среди которых признаки хронического гепатита и цирроза печени наблюдаются у 300—350 млн боль­ных. В качестве главных причин стремительного роста заболеваемости назы­вают наркоманию и проституцию,
Вирус гепатита  С многолик: известны восемь его генотипов. Генотип За чаще ассоциируется с внутривенным введением наркотиков и в известной мере является «маркером» наркоманов, даже если это был просто эпизод. Отсюда второе название гепатита С — «гепатит наркоманов».Заболевание широко распространено, поскольку высока восприимчивость к вирусу гепатита В и С. Для него характерен продолжительный инкубационный период (от 9 до 26 нед.). Не наблюдаются сезонные подъемы заболеваемости, а также чрез­мерная чувствительность к вирусу каких-либо возрастных групп. Однако выделяют контингент с высоким риском заболевания: лица, ведущие беспо­рядочную половую жизнь, гомосексуалисты; больные, злоупотребляющие парентеральным введением лекарств, и те, которым часто делают перелива­ния крови; лица, подвергающиеся гемодиализу; дети, рожденные женшина-ми, больными вирусным гепатитом В; медперсонал, врачи-стоматологи, име­ющие контакт с больными гепатитом В или вирусоносителями.
По оценкам специалистов, в мире насчитывается свыше 200 млн носите­лей вирусного гепатита В. Гепатит В может прогрессировать, превращаясь в хроническое заболевание печени, напр., хронический персистирующий и хронический активный гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярную кар­циному. Персистирующая инфекция отмечается у 5—15 % взрослых, пере­несших острую форму заболевания, и в определенных географических рай­онах  более чем 90 % взрослых, инфицированных в детстве.
Положительные результаты исследований наличия вируса гепатита В кор­релируют с существованием в анамнезе других заболеваний, передающихся половым путем, повторными гомосексуальными контактами, беспорядочно­стью половых связей и с практикой аноректальных и орогенитальных поло­вых сношений.
В последние годы опубликован ряд сообщений, в которых подчеркивается связь между половой активностью и инфицированием вирусных гепатитов В и С. Имеются сведения о том, что в сыворотке крови больных, обращающихся к венерологу, антигены возбудителя гепатита В или антитела к нему встреча­ются в 10 раз чаще по сравнению с контрольной группой добровольных доно­ров. Среди гомосексуалистов антитела к вирусу гепатита В обнаруживают у 30 % обследованных, а у мужчин, имеющих только гетеросексуальные свя­зи, — у 5 %, т. е. заражение половым путем среди гетеросексуальных партне­ров наблюдается сравнительно редко. Исключение составляют мужчины — хро­нические носители вируса гепатита В, представляющие опасность для своих сексуальных партнерш, но не являющиеся источником заражения при быто­вых контактах. Число случаев гетеросексуальной передачи гепатита В с каж­дым годом увеличивается.
Возможна передача вируса гепатита В и С от женщин — носительниц ин­фекции их детям. У части из них развивается персистенция и формируется первично-хронический гепатит. Высокий уровень носительства, широкое рас­пространение вирусного гепатита В, отмеченные уже в раннем детском воз­расте, связываются исследователями с перинатальным инфицированием.
Клиника. Вирусные гепатиты В и С начинаются постепенно. Преджелтушный период длителен, сопровождается диспепсией, болью в суставах, сыпью на коже. При половом пути передачи вируса острая стадия заболева­ния протекает легко, субклинически — картина болезни не выражена, жел­туха (если она развивается) быстро и полностью исчезает. Однако наблюде­ния показывают, что у большинства мужчин-гомосексуалистов с острым вирусным гепатитом В отмечаются выраженные клинические проявления заболевания. Эти больные заразны для своих сексуальных партнеров на про­тяжении нескольких недель. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Показателем перенесенной острой инфекции являются анти-НВс и анти-НВс — антитела.
Хронический вирусный гепатит В является следствием острого гепатита; встречается у 10—12 % взрослых больных и сопровождается спорадическим нарушением уровня трансаминазы, увеличением размеров печени. Такие из­менения часто наблюдаются и у носителей вируса, но, как правило, не при­водят к развитию цирроза печени. Прогноз благоприятный. У больных хро­ническим вирусным гепатитом В функциональные пробы печени обычно нормальные, но в сыворотке их крови выявляют HBsAg, который, как счита­ется, характеризует хроническое течение вирусной инфекции. У некоторых больных, особенно у носителей дельта-фактора, наблюдается хроническая активная форма, характеризующаяся широким спектром гистологических изменений в печени; при ней HBsAg обнаруживается у 10—15 % пациентов. Маркером дельта-фактора являются антидельта-антитела. Прогноз в таких случаях сомнителен, так как прогрессирующий процесс может привести к развитию крупноузелкового цирроза печени.
Особенность хронического вирусного гепатита В — его малосимптомность независимо от морфологических изменений в печени и характера сывороточ­ных маркеров вируса. Заболевание может находиться в стабильной фазе, и больные остаются заразными для своих сексуальных партнеров в течение 10 и более лет.
Начало заболевания характеризуется тошнотой, рвотой, лихорадкой, ко­торые часто имитируют грипп. Желтуха может появиться в продромальном периоде, однако в начальной стадии гепатита В она обычно отсутствует. Основные клинические признаки заболевания: вялость, слабость, голов­ная боль, разной степени выраженности боль в правом подреберье, диспептические расстройства (горечь во рту, метеоризм, нарушение стула), у неко­торых больных отмечается болезненность по ходу кишок. Эти явления, как правило, остаются у больных на протяжении длительного времени.
Помимо изменений в печени, при вирусном гепатите В могут возникнуть: 1) крапивница и другие высыпания, полиартралгия немигрирующая или развивающаяся у 15—20 % больных за 1—6 нед. до появления признаков гепатита; 2) узелковый периартериит; 3) гломерулонефрит. Предполагают, что причина этих синдромов — циркулирующие в крови иммунные комплексы. Ранее считалось, что возможно «здоровое» носительство вирусов гепати­тов в течение многих лет без поражений печени и других органов. Сейчас убедительно доказано, что у «здоровых» носителей вируса В признаки гепа­тита обнаруживаются в 85—90% случаев, а у носителей антител вируса С — в 82—100% случаев.
Среди хронических заболеваний печени преобладает гепатит С. Его ха­рактерная особенность состоит в том, что только 20% больных выздоравли­вают после острой фазы, а у 80% развивается хроническая форма. Наиболее благоприятным его вариантом является медленная прогрессия: гепатит длит­ся 25—30 лет и заканчивается циррозом печени. У 25—30% пациентов отме­чается быстрая прогрессия: они проходят путь до цирроза с смертельным ис­ходом в 2 раза быстрее — всего за 10—15 лет.
Среди заболевших преобладают молодые люди до 30 лет, многие из них не доживают до зрелого возраста. Большинство пациентов, несмотря на про­грессирующий гепатит, долго не чувствуют себя больными, а у 15% даже не изменяется биохимические показатели функции печени.
Диагностика. К важным диагностическим показателям вирусных гепатитов В и С относятся сведения о наличии в анамнезе операций, перели­ваний крови и ее препаратов, частых инъекций, половых эксцессов, гомосек­суальных связей, наркомании и других факторов, способствующих наруше­нию целостности кожи или слизистых оболочек, за 9—30 нед. до появления первых симптомов заболевания.
Клинические и эпидемиологические данные дополняются результатами лабораторных исследований, среди которых наиболее чувствительны энзимологические тесты по определению активности аминотрансфераз в сыворотке крови. Содержание их в сыворотке крови при остром гепатите составляет 500—2000 ЕД и почти никогда не бывает ниже 100 ЕД. Уровень аланинаминотрасферазы (ААТ) обычно выше, чем уровень сывороточной аспартаттран-саминазы (ACT). Резкое увеличение содержания ААТ в течение 3—19 дней от начала заболевания указывает на наличие вирусного гепатита  А, тогда как постепенное повышение ее уровня (на протяжении 35—200 дней) более ха­рактерно для вирусного гепатита В.
Дисфункция печени при вирусном гепатите проявляется также уменьше­нием количества сывороточного альбумина и повышением уровня сывороточ­ных глобулинов. Уровень гаммаглобулина и сывороточной траснаминазы ча­сто используют для оценки остроты течения болезни и активности поражения печени. У многих больных вирусным гепатитом А через 3—4 дня после уве­личения количества ААТ обнаруживают высокий уровень IgM. Содержание этого класса иммуноглобулинов у больных вирусным гепатитом В обычно остается в норме или незначительно повышено.
Решающее значение для диагноза имеет выявление серологических мар­керов вирусного гепатита В (HBSAg, анти-HBs, HBeAg и анти-НВе). С этой целью используют: реакцию преципитации в агаре (РПА), встречный имму-ноэлектрофорез (ВИЭФ), реакцию связывания комплемента (РСК); реакцию непрямой гемагглютинации (РИГА), иммуноферментный анализ (ИФА), ра­диоиммунный метод (РИМ). Наиболее чувствительны и специфичны из них — радиоиммунный и иммунноферментный методы. Последний позволяет заме­нить радиоиммунный метод, для реализации которого необходимы дорогие гамма-счетчики и белки, меченные радионуклидами. Широкое применение иммуноферментных и молекулярно-биологических методов, несомненно, будет способствовать совершенствованию клинической диагностики, эпидемиоло­гического надзора, более полному выявлению вирусоносителей при этом за­болевании.
Лечение   и   профилактика. Основу терапевтических мероп­риятий при вирусных гепатитах составляют противовирусные, патогенетические и симптоматические средства. Лечение больного направлено на создание условий для рассасывания поврежденных клеток печени и развития репаративных процессов. Применение кортикостероидных препаратов с азатиоприном или без него, как правило, способствует ремиссиям болезни. Больным, перенесшим вирусный гепатит, противопоказаны тяжелый физический труд в течение 6—12 мес. (в зависимости от формы заболевания и особенностей течения восстановительного периода), прием гепатотоксинов (алкоголь). Все реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению.
В настоящее время всеобщее признание при хронических гепатитах В и С получила терапия с использованием препаратов а-интерферонов и ком­бинированная терапия интерфероном с рибавирином, которая вдвое повышает эффективность лечения. Под влиянием такого сочетанного лечения проис­ходит подавление вируса, снижение активности некроза и воспалительного процесса в печени, замедление и угнетение ее фиброзного (цирротического) перерождения.
В группах высокого риска необходимо проводить иммунизацию против вируса гепатита В  в  соответствии с эпидемиологической обстановкой, соци­ально-эконо-мическими факторами, особенностями сексуального поведения и условиями окружающей среды. Кроме того, вследствие высоких показате­лей перинатальной передачи вируса гепатита В в некоторых районах особенно актуальна проблема иммунизации подверженных заболеванию женщин дето­родного возраста, а также детей первого года жизни, в частности родивших­ся у матерей-вирусоносительниц, поскольку это единственный реальный путь избежать передачи инфекции. Иммунизацию следует также проводить среди населения определенных, преимущественно тропических и субтропических, районов, где высок уровень распространения гепатита В и носителями виру­са являются 10—20 % (и более) населения, а также в регионах, где часто встре­чается гепатоцеллюлярная карцинома. Последняя входит в число десяти наи­более часто распространенных в различных странах опухолей. Ежегодно в мире регистрируется свыше 250 000 новых случаев заболевания, причем имеются веские доказательства того, что примерно в 80 % наблюдений раз­витие этого новообразования обусловлено вирусом гепатита В.
Профилактика вирусных гепатитов должна быть направлена на уничтожение путей передачи возбудителя. Анализ результатов клинических и эпидемиологических исследований позволяет рекомендовать следующие меры предупреждения заболевания:
1. Обо всех подтвержденных случаях вирусного гепатита необходимо сообщать в местные органы здравоохранения или инфекционные кабинеты поликлиник. Это позволит более целенаправленно проводить противоэпиде­мические мероприятия.
2. Транзиторные и постоянные носители вируса должны быть информи­рованы об опасности, которую они представляют для окружающих, и воз­можностях уменьшения передачи вируса другим людям.
 3. При половых контактах с больными острым вирусным гепатитом риск II       заражения выше, чем при контактах с носителями вируса. Следует предупреждать людей о ситуациях, в которых может возникнуть риск развития за­болевания или передачи вирусной инфекции.
4. Женщины, заболевшие вирусным гепатитом во время беременности могут передать инфекцию плоду. Риск ее передачи возрастает в III тримест­ре и в послеродовой период. Новорожденные становятся HBsAg-положительными  главным образом в течение первых 2 мес. после родов, однако обсле­довать детей на наличие HBsAg рекомендуют с интервалом 1 мес. по крайней мере, в течение полугода. У большинства таких детей развивается персистирующая антигенемия.
5. Больных острым вирусным гепатитом необходимо изолировать, во вре­мя ухода за ними строго соблюдать меры предосторожности, при работе с кровью и инструментами надевать перчатки или другую защитную одежду. Медицинскому персоналу и больным — соблюдать личную гигиену.
6. Изолировать HBsAg-носителей нецелесообразно, поскольку нет дока­зательств, что они (в частности лица, занимающиеся приготовлением пищи), могут быть источником заражения. Однако следует информировать их о воз­можности передачи ими инфекции своим половым партнерам.
7. Исследования на HBsAg целесообразно проводить у пациентов венеро­логических поликлиник и клиник. Для этого подготавливают соответствую­щий персонал, который обследует и консультирует больных.
8. Тщательное наблюдение за донорами (особенно постоянными). Своев­ременное отстранение от сдачи крови лиц, больных и переболевших вирус­ным гепатитом, независимо от давности заболевания и результатов лечения, и лиц, подозрительных в отношении наличия этой инфекции.
9. Обязательное углубленное  дообследование лиц, отстраненных от донор­ства в связи с подозрениями (клиническими или серологическими) на нали­чие вирусного гепатита.
10. Оперативный розыск, обследование, серологический контроль реци­пиентов, получивших кровь или ее компоненты от больных вирусным гепа­титом .
11. Ограничение гемотрансфузий (особенно малых доз — 150—200 мл) и проведение их по строгим показаниям.
12. Тщательная стерилизация игл и других инструментов для парентераль­ных процедур.
Для борьбы с вирусным гепатитом, который передается половым путем, необходимы комплексная противоэпидемическая работа, четкий учет, дис­пансеризация всех больных, а также носителей вируса, мер общественной профилактики с активным участием в ней не только ле­чебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, раз­личных ведомств, но и общественных организаций. Вся работа по борьбе с этой инфекцией должна проводиться согласно существующей в стране си­стеме диспансеризации больных венерическими заболеваниями.
 

Поделиться:





Комментарии
Смотри также
11 ноября 2003  |  08:11
Скрытый сифилис
В последние десятилетия XX века заметно возрос удельный вес больных скрытыми формами сифилиса. Как показали детальные эпидемиологические, клинические и лабораторные исследования, ранний скрытый сифилис является одной из форм инфекционного сифилиса, а поздний скрытый сифилис представляет собой одну из форм позднего неинфекционного сифилиса. В тех случаях, когда нельзя отличить ранний сифилис от позднего скрытого, говорят о скрытом неуточненном сифилисе.
31 октября 2003  |  12:10
Как предупредить появление цистита
Согласно принятым оценкам, бактериальный цистит (называемый также инфекцией мочевого пузыря или мочеиспускательного тракта) является вторым после обычной простуды заболеванием, приводящим женщин на прием к врачу. Один из опросов показал, что 43% из 1000 опрошенных женщин, по меньшей мере, однажды болели циститом.
23 октября 2003  |  08:10
Диагностика хламидиоза
Диагностировать хламидиоз чрезвычайно трудно — нужно делать соскобы с пораженных органов и проводить их лабораторное исследование. Но даже не все лабораторные исследования сразу и всегда дают верную картину. Например, специальное окрашивание дает только 15-процентный результат, а иммунофлюоресцентный метод — до 70%.
21 октября 2003  |  08:10
Беременность и венерические болезни
Особенно неприятно узнать о том, что вы инфицированы, в период беременности. Но, чтобы обрести равновесие и принять решение, вам следует знать, что своевременное обнаружение столь неприятного факта позволит сделать все возможное, чтобы максимально обезопасить себя и будущего ребенка. Настоящие трудности возникают тогда, когда нелеченная инфекция начинает безнаказанно вредить матери и развивающемуся плоду.
08 октября 2003  |  10:10
Уреаплазмоз – скрытая генитальная инфекция
Уреаплазма и микоплазма — микроорганизмы единого семейства, по размерам приближаются к крупным вирусам и не имеют ни ДНК, ни клеточной оболочки. Их иногда рассматривают как своеобразную переходную ступень от вирусов к одноклеточным...