ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

07 апреля 2002 00:00

ЭНДОКРИННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

1. Надпочечниковые

— Синдром Иценко-Кушинга

— феохромоцитома

— Синдром Конна

2. Гипофизарные

3. Тиреоидные

4.Паратиреоидные

5. Карциноидный синдром

Историческая справка.

Синдром Иценко-Кушинга

1924 г. — Иценко Н.М.,а в 1932 г.В.Г.Кушинг независи-

мо друг от друга описали клиническую карти-

ну заболевания .

1936 г. — Кендалл, Рейштейн и Винтерштейнер выделили

в чистом виде кортизон.

1937 г. — Рейштейн выделил гидрокортизон (кортизол)

из надпочечников.

1946 г. — Саретт осуществил синтез кортизона.

1950 г. — присуждение Нобелевской премии Хенгу, Кен-

даллу и Рейштейну за исследование и клини-

ческое применение кортизона.

Феохромоцитома

1886 г. — Ф.Френкель — аутопсия 18−летней девушки ,

погибшей от артериальной гипертензии — опу-

холь мозгового вещества надпочечников.

1929 г. — из ткани феохромоцитомы выделен в чистом

виде адреналин.

1949 г. — из ткани феохромоцитомы получен норадре-

налин.

СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга - заболевание, характеризую-

щееся повышенной продукцией кортизола вследствие усиленной стимуляции

коры надпочечников гипофизарным или эктопически секретируемым адрено-

кортикотропином или секреции стероидов опухолью надпочечника.Этот син-

дром характеризуется нарушением углеводного, белкового,жирового и эле-

ктролитного обмена. В начале нынешнего столетия в литературе стали

появляться сообщения о заболевании, которое авторы называли «диабет

бородатых женщин»,«надпочечно-половой синдром»,«плюригландулярный син-

дром» и т.д. В качестве определенной нозологической формы заболевание

в то время не выделялось, но клиническая картина его была хорошо изве-

стна многим авторам (Иценко Н.М.,1924,1930; Шамов В.Н.,1930; Achard C.

, Thiers I., 1921; Weber F.P., 1926; Brown W.H., 1928 и др.). Учитывая

большую значимость работ Н.М.Иценко, предопределивших направления в

исследовании патогенеза этого заболевания, а также роль H.Cushing

(1932),показавшего значение базофильных аденом и «питуитарного базофи-

лизма» в развитии гиперкортизолизма, эта патология в нашей стране

получила название болезни и синдрома Иценко-Кушинга. Обычно под бо-

лезнью Иценко-Кушинга понимают гиперплазию эпителиальных клеток коры

надпочечников, а к синдрому Иценко-Кушинга относят опухоли коркового

вещества надпочечников и эктопический АКТГ-синдром, а также заболева-

ния с неустановленным характером морфологических изменений в гипофизе

и коре надпочечников. В последнее время все чаще как в РФ, так и за

рубежом, в соответствии с Международной классификацией,при обозначении

всех форм заболевания используется единый термин «Синдром Иценко-

Кушинга» (СИК), который и применен в настоящей работе.

Литературные сведения о распространенности болезни и синдрома

Иценко-Кушинга весьма немногочисленны. Имеется сообщение, что данное

заболевание в общей популяции людей встречается у 0,1% населения и

обусловливает развитие 0,5% всех случаев артериальной гипертензии [61].

A.M.Sinclair и соавт. [387] приводят цифры, свидетельствующие о мень-

шей распространенности болезни и синдрома Иценко-Кушинга. Авторы

указывают,что только у 0,1% лиц с артериальной гипертензией выявляется

эндогенный гиперкортизолизм. Что касается статистики патологоанатоми-

ческих вскрытий,то частота выявления болезни и синдрома Иценко-Кушинга

составляет 0,13% [85], а по данным и [374] — 0,05%. Наиболее часто

эндогенный гиперкортизолизм развивается в возрасте 20−40 лет, однако

описаны случаи заболевания у детей до 1 года и у лиц старше 70 лет,

причем женщины болеют в 2−4 раза чаще мужчин [64, 85].

Среди этиологических факторов, приводящих к развитию СИК,отмечают

воспалительные заболевания головного мозга с вовлечением в процесс

гипоталамуса и гипофиза, черепно-мозговую травму,психический стресс,

беременность, климакс.Описаны семейные формы гиперкортизолизма. Вместе

с тем, многие авторы не признают причинно-следственной связи между

этими факторами и развитием синдрома Иценко-Кушинга, полагая, что речь

идет о совпадении. Передозировка препаратов кортизола или их синтети-

ческих аналогов также приводит к развитию «кушингоидных» проявлений.

Ятрогенный гиперкортизолизм не следует рассматривать как самостоятель-

ное заболевание ввиду того, что после отмены этих препаратов «кушин-

гоидные» проявления устраняются. Следует подчеркнуть , что вопросы

этиологии СИК не относятся к числу решенных окончательно.

Болезнь Иценко-Кушинга обнаруживается у 60−75% лиц с эндогенным

гиперкортизолизмом;кортикостеромы и рак коры надпочечника у 20−25%;

эктопический АКТГ-синдром у 10−18% больных [48,85].70% болезни Иценко-

Кушинга вызывается АКТГ-продуцирующей микроаденомой гипофиза, 4−10%

макроаденомой, а у 20−26% больных не удалось выявить каких-либо морфо-

логических изменений в гипоталамо-гипофизарной области [90]. Из опухо-

лей надпочечников,обусловливающих развитие гиперкортизолизма, примерно

2/3 доброкачественные, а 1/3 — злокачественные [85]. Доброкачественные

опухоли (кортикостеромы) делятся на светлоклеточные аденомы мономорф-

ного строения и темноклеточные и смешанные (темно-светлоклеточные)

аденомы полиморфного строения [48]. Темноклеточные и смешанные корти-

костеромы в полной мере являются источником гиперкортизолизма и

приводят к угнетению функциональной активности неопухолевой надпочеч-

никовой ткани, тогда как светлоклеточные аденомы обычно развиваются

на фоне гиперплазированной коры надпочечников и их удаление не при-

водит к ликвидации гиперкортизолизма. Частота выявления светлоклеточ-

ных аденом и темноклеточных и смешанных кортикостером примерно

одинакова [48]. Злокачественные опухоли коры надпочечников, вызывающие

синдром Иценко-Кушинга, делятся на опухоли с различимой дифференциров-

кой (малигнизированные аденомы или аденомы с морфологическими призна-

ками злокачественного роста) и опухоли анапластического, низкодиффе-

ренцированного строения.

Несколько обособленно находятся формы заболевания, связанные с

опухолями внегипофизарной локализации, продуцирующие АКТГ или АКТГ-по-

добные по действию вещества. Эктопический АКТГ-синдром вызывается опу-

холями, как злокачественными, так и доброкачественными, негипофизарной

локализации, располагающимися в легких, поджелудочной, молочной желе-

зах и других органах, клетки которых происходят из APUD-системы.

Основными характеристиками последних являются высокое содержание

аминов,способность поглощать аминовые предшественники и присутствие

декарбоксилазы (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation).По первым

английским буквам этих свойств и дано название клеткам — «APUD». Доля

опухолей различных типов в частоте развития синдрома эктопического

АКТГ представлена в таблице 1. В литературе имеются единичные описания

эктопического АКТГ-синдрома, вызываемого опухолями,не имеющими отноше-

ния к APUD-системе, в частности карциномой почки [423].

Таблица 1.

Доля различных типов опухолей в развитии эктопического

АКТГ-синдрома. По C.E.Gomez-Sanchez [224].

-----------------------------------------------------------

Опухоль Доля в развитии синдрома

эктопического АКТГ (в %)

-----------------------------------------------------------

Рак легкого, в т.ч. 50

овсяноклеточный 38

крупноклеточный 4

аденокарцинома 6

чешуйчатоклеточный 2

Карциноид, в т.ч. 16

бронха 8

вилочковой железы 2

гастроинтестинальный 6

Тимома 10

Островковые опухоли

поджелудочной железы 6

Медуллярный рак

щитовидной железы 6

Феохромоцитома 2

Другие опухоли 10

--------------------------------------------------------

В последние годы появились сообщения [153, 415] об особой форме

эндогенного гиперкортизолизма, характеризующегося узелковой гиперпла-

зией надпочечников, низким уровнем АКТГ и неподавляемостью секреции

кортизола высокими дозами дексаметазона. Авторы полагают, что в крови

таких больных имеются вещества, отличные от АКТГ, обладающие свойством

стимулировать рост и функциональную активность пучковой зоны коры над-

почечников, которые, возможно, относятся к классу иммуноглобулинов.

Представления о патогенезе синдрома Иценко-Кушинга отличаются

большим разнообразием и до настоящего времени во многом остаются

дискуссионными. Объясняя развитие этой патологии, исследователи отдают

предпочтение функциональной значимости различных органов гипоталамо-

гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС). Первопричина заболевания,

по их мнению, может лежать в нарушении функции гипофиза или надпочеч-

ников. Не исключается возможность участия в развитии патологического

процесса нарушения деятельности центральной нервной системы. Кора

надпочечников, являясь органом, реализующим развитие характерных симп-

томов СИК, под воздействием АКТГ секретирует повышенное количество

стероидных гормонов и, прежде всего, кортизола.Секреция аденогипофизом

АКТГ, в свою очередь, стимулируется гипоталамусом. Предполагается, что

такое влияние осуществляется посредством специального гормона — корти-

котропин-рилизинг-фактора или кортиколиберина. Прямых доказательств

гиперреактивности кортиколиберина при СИК еще не получено, но влияние

этого гормона на выделение АКТГ гипофизом установлено. В норме по

механизму обратной связи возрастание кортизола выше физиологических

уровней ведет к угнетению секреции АКТГ, возможно, и кортиколиберина,

что в свою очередь приводит к уменьшению выделения кортизола. Действие

этого механизма осуществляется в условиях определения суточного ритма

секреции кортизола и АКТГ. Нормальный суточный ритм секреции кортизола

отражается в относительно высоких уровнях плазменного кортизола и

уринарных 17−оксикортикостероидов в утренние часы и более низких их

величинах в вечернее время. Данные, полученные с помощью радиоиммуно-

логического метода, указывают на наличие подобного суточного ритма и в

секреции АКТГ. При синдроме Иценко-Кушинга в функции ГГНС наступают

существенные изменения. Это выражается не только в нарушении механизма

обратной связи,но и в нарушении суточного ритма.Наблюдается его извра-

щение. Уровень 17−оксикортикостероидов и АКТГ максимально возрастает в

вечернее время и значительно снижается в утреннее. Секреция кортизола

нормально не угнетается, а вместе с тем при повышенной его секреции

продолжает вырабатываться избыточное количество АКТГ. В то же время

следует иметь в виду,что как у больных с гормонально активной опухолью

коркового слоя надпочечников, так и у больных,не имеющих ее, не всегда

удается обнаружить высокие уровни АКТГ. По мнению ряда авторов, чув-

ствительность коры надпочечников к воздействию АКТГ у больных с синд-

ромом Иценко-Кушинга повышена и, следовательно, гиперстимуляция их

может происходить при отсутствии высокого уровня АКТГ в крови.

Патогенетические механизмы развития артериальной гипертензии -од-

ного из наиболее частых проявлений болезни и синдрома Иценко-Кушинга

(табл.2) также остаются окончательно неуточненными. Необходимо отме-

тить, что при различных формах заболевания артериальное давление повы-

шается с неодинаковой частотой (табл.3). Важным представляется тот

факт, что при эндогенном гиперкортизолизме артериальная гипертензия

развивается в 2−6 раз чаще,чем при экзогенном (иатрогенном) Кушингоиде.

Это свидетельствует о весьма сложном патогенезе гипертензии при болез-

ни и синдроме Иценко-Кушинга, который не может быть сведен только к

избытку кортизола в организме. Чаще всего у больных эндогенным гипер-

кортизолизмом наблюдается умеренно выраженная стабильная артериальная

гипертензия, однако в ряде случаев она имеет характер пограничной ги-

пертензии, а по мере прогрессирования заболевания артериальное дав-

ление может достигать высоких значений, при этом могут отмечаться до-

вольно частые гипертонические кризы [64, 85]. Выраженное повышение ар-

териального давления при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, как отме-

чает А.С.Савушкина [85], в большей мере свойственно детям, страдающим

этим заболеванием. По гемодинамической характеристике артериальная ги-

пертензия при эндогенном гиперкортизолизме является, в первую очередь,

гипертензией вследствие повышения периферического сопротивления, при

этом величина ударного и сердечного индексов у большинства боль-

ных оказывается сниженной [36, 65, 204]. Уменьшение разовой и минутной

производительности сердца объясняется как адаптивной реакцией кровооб-

ращения на значительное повышение периферического сосудистого соп-

ротивления, так и стероидной миокардиодистрофией, сопровождающейся

нарушением инотропной функции сердечной мышцы у таких больных [85].

Таблица 2.

Частота артериальной гипертензии при

болезни и синдроме Иценко-Кушинга

--------------------------------------------------------

Авторы Частота артериальной

гипертензии, %

--------------------------------------------------------

Кушаковский

М.С. [61] 80−95

Савушкина А.С. [85] 75−90

Левина Л.И. [64] 80−90

Shoflling K., Jungmann E. [374] 87

Saruta T. et al. [368] 70

--------------------------------------------------------

Таблица 3.

Частота артериальной гипертензии при различных

формах эндогенного гиперкортизолизма.

По C.E.Gomez-Sanchez [224].

--------------------------------------------------------

Форма заболевания Частота артериальной

гипертензии, %

--------------------------------------------------------

Болезнь Ицен-

ко-Кушинга 88

Синдром Иценко-Кушинга:

кортикостерома 83

карцинома 100

эктопический АКТГ-синдром 55

Иатрогенный синдром Кушинга

вызванный препаратами глюкокортикоидов 17

вызванный препаратами АКТГ 27

--------------------------------------------------------

Важным патогенетическим звеном формирования артериальной гипертензии

при болезни и синдроме Иценко-Кушинга является значительное увеличе-

ние продукции кортизола [204]. Данное положение подтверждается тем

фактом, что у значительной части лиц с кортикостеромой кортизол бывает

единственным стероидом, секреция которого повышена [224]. Гипертензив-

ный эффект высоких концентраций кортизола в организме объясняется

следующим образом [204]. Во-первых, глюкокортикоиды могут воздейство-

вать на центральную нервную систему и увеличивать симпатическую актив-

ность. Известно, что рецепторы кортикостероидных гормонов широко

представлены в головном мозге, в том числе в гипоталамической области

и срединном возвышении. Во-вторых, избыточные количества кортизола в

организме могут взаимодействовать с I типом кортикостероидных рецеп-

торов, то есть с минералокортикоидными рецепторами сосудистой стенки и

почек. В-третьих, возможное значение имеет воздействие высоких кон-

центраций кортизола на глюкокортикоидные рецепторы ( кортикостероид-

ные рецепторы II типа) сосудистой стенки, что приводит к увеличению

активности натрий-калиевой АТФ-азы гладкомышечных элементов и вазос-

пазму. Важную роль в патогенезе артериальной гипертензии у больных эн-

догенным гиперкортизолизмом играет увеличение чувствительности сосу-

дистой стенки под влиянием гиперкортизолемии к таким прессорным ве-

ществам как норадреналин и ангиотензин II [204, 438].

T.Saruta и соавт. [368] вводили ангиотензин II и норадреналин внутри-

венно капельно в возрастающей дозе 12 больным синдромом Кушинга и 6

здоровым-добровольцам. Оценивался прирост систолического, диастоли-

ческого и среднего артериального давления через 10 мин инфузии. В

обеих группах обследованных лиц наблюдался дозозависимый эффект как

норадреналина, так и ангиотензина II на величину артериального дав-

ления, однако кривые зависимости (доза/увеличение давления) у больных

эндогенным гиперкортизолизмом были значительно круче, чем у здоровых

лиц. Так, одинаковые дозы вводимых веществ у лиц с синдромом Ицен-

ко-Кушинга вызывали прирост давления в 2−4 раза больший, чем в конт-

рольной группе. Механизмы нарушения реактивности гладкомышечных резис-

тивных сосудов не вполне ясны, однако предполагается [204], что гипер-

кортизолемия может изменять число рецепторов к гуморальным прессорным

агентам или усиливать гормональные эффекты на пострецепторном уровне.

Нельзя исключить, гиперсимпатикотония у лиц с болезнью и синдромом

Иценко-Кушинга обусловлена не только сенсибилизацией сосудистой стенки

к прессорным агентам, но и непосредственно увеличением активности сим-

патоадреналовой системы. Т.Д.Большакова и Г.С.Молчанова [14] устано-

вили, что у больных эндогенным гиперкортизолизмом экскреция адреналина

и норадреналина нарастает по мере увеличения артериального давления.

Кроме того, у лиц с болезнью Иценко-Кушинга в отличие от здоровых лю-

дей содержание катехоламинов в моче не уменьшалось в вечерние и ночные

часы, что, по-видимому, может способствовать развитию гипертензивных

гемодинамических реакций у больных в это время. Дискуссионным является

вопрос о значении ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в разви-

тии и поддержании артериальной гипертензии у больных эндогенным ги-

перкортизолизмом. Многие авторы [61, 64, 85] полагают, что вторич-

ный гиперальдостеронизм является важным фактором, способствующим по-

вышению артериального давления при эндогенном гиперкортизолизме.

И.В.Комиссаренко и соавт. [57] выявили значительное увеличение АРП и

уровня альдостерона у лиц с болезнью Иценко-Кушинга, причем между АРП,

содержанием альдостерона в плазме крови и величиной общего перифери-

ческого сосудистого сопротивления наблюдалась сильная корреляция.

Кроме того, считается доказанным [280], что секреция альдостерона зна-

чительно увеличена при раке коры надпочечника. Вместе с тем, в рабо-

тах последних лет продемонстрировано, что у лиц с болезнью Иценко-Ку-

шинга наблюдается нормальное содержание альдостерона в плазме крови и

суточной моче [204, 224]. T.Saruta и соавт. [368] изучили содержание в

плазме крови больных синдромом Кушинга ренина, ренин-субстрата и аль-

достерона, а также активность ренина плазмы. Из всех исследованных по-

казателей только уровень ренин-субстрата был выше, чем в контрольной

группе, а содержание ренина было, напротив, снижено. Назначение кап-

топрила в дозе 37,5 мг 3 раза в день в течение 7 суток приводило к

снижению артериального давления у всех больных. Авторы полагают, что

увеличение уровня ренин-субстрата и гипотензивный эффект каптоприла не

свидетельствуют об активации ренин-ангиотензивной системы при синдроме

Кушинга, поскольку активность ренина плазмы у больных не была измене-

на, а каптоприл может снижать артериальное давление не только за счет

блокады ангиотензин-превращающего фермента, но и за счет снижения ре-

активности сосудов и активации некоторых депрессорных систем. Что ка-

сается альдостерона, то T.Saruta и соавт. [368] отрицают его роль в

патогенезе гипертензии при синдроме Кушинга, поскольку содержание это-

го гормона в плазме крови больных не отличалось от показателей в конт-

рольной группе. Противоречивость данных литературы не позволяет исклю-

чить значение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в повышении

артериального давления, по крайней мере, у части лиц с болезнью и

синдромом Иценко-Кушинга. Известно, что помимо плазменной существует

тканевая ренин-ангиотензиновая система [188, 208, 221], причем при

хронизации артериальной гипертензии именно ренин тканей играет реша-

ющую роль в активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон [187,

330]. Очевидно, что оценка влияния РААС на гемодинамику больных эндо-

генным гиперкортизолизмом требует дальнейших исследований. Ряд авторов

полагает, что определенную роль в патогенезе артериальной гипертензии

у лиц с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга играют прессорные стерои-

ды, отличные от кортизола и альдостерона [204, 224]. В первую очередь

это относится к дезоксикортикостерону. C.T.Gomez-Sanchez [224] указы-

вает, что экскреция дезоксикортикостерона с мочой увеличена у зна-

чительной части больных эндогенным гиперкортизолизмом. Помимо де-

зоксикортикостерона в патогенезе артериальной гипертензии при эн-

догенном гиперкортизолизме определенную роль может играть 19−нор-де-

зоксикортикостерон [190] и, возможно, другие вазоактивные стероиды

неустановленного пока строения [204, 224]. Гиперкортизолизм приводит к

усилению синтеза липокортина (липомодулина), угнетающего мембранную

фосфолипазу А2. Это в свою очередь может вызывать уменьшение продукции

депрессорных простагландинов [204]. Данное положение подтверждается

результатами исследований T.Saruta и соавт. [368]. Авторы установи-

ли, что у больных синдромом Иценко-Кушинга значительно снижена экскре-

ция простагландина Е2, обладающего отчетливым антигипертензивным эф-

фектом. Кроме того T.Saruta и соавт. [368] выявили снижение экскреции

калликреина с суточной мочой у больных эндогенным гиперкортизолизмом,

что свидетельствует о снижении у них функциональной активности такой

депрессорной системы, как калликреин-кининовая. Нарушения, установлен-

ные T.Saruta и соавт. [368], видимо, обусловлены активацией гипо-

физ-адреналовой системы у обследованных лиц, поскольку АКТГ и глюко-

кортикоиды угнетают почечную калликреин-кининовую систему, которая, в

свою очередь, является одним из важных стимуляторов продукции почкой

простагландина Е2 [377]. Недостаточность депрессорных систем у лиц с

болезнью и синдромом Иценко-Кушинга может возникать также на уровне

взаимодействия эндотелий — гладкая мускулатура сосуда. R.Fraser и

соавт. [204] указывает, что гиперкортизолизм может приводить к дисба-

лансу продукции эндотелиального фактора релаксации сосудов и эндотели-

на, а также к снижению эндотелий-зависимого торможения репликации

гладкомышечных клеток. Вместе с тем, необходимо отметить, что у боль-

ных синдромом Кушинга увеличена секреция предсердного натрийу-

ретического гормона, стимулирующего натрийурез и вызывающего ва-

зодилатацию [155]. Данная реакция нейрогуморальной регуляторной сис-

темы, по-видимому, имеет компенсаторный характер [426], однако являет-

ся недостаточной для устранения дисбаланса, возникающего вследствие

активации прессорных гормональных систем и угнетения депрессорных

звеньев регуляции. Е.А.Васюкова и Г.С.Зефирова [21] отмечают, что при-

мерно у четверти больных эндогенным гиперкортизолизмом имеется моче-

каменная болезнь и вторичный пиелонефрит. Ренопаренхиматозный компо-

нент, по мнению Е.А.Васюковой и Г.С.Зефировой, является важным патоге-

нетическим звеном в развитии артериальной гипертензии при болезни и

синдроме Иценко-Кушинга, причем сохранение гипертензии у части боль-

ных даже после радикального устранения гиперкортизолизма определяет-

ся, в первую очередь, персистированием хронического пиелонефрита. В

литературе имеются весьма противоречивые данные о состоянии гипо-

физ-тиреоидной системы у лиц с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга [5,

91], который не позволяют судить о влиянии щитовидной железы на сер-

дечно-сосудистую систему больных эндогенным гиперкортизолизмом.

На протяжении всей истории развития учения о синдроме Иценко-Ку-

шинга получены данные, существенно обогатившие знания об этой пато-

логии. Однако многие вопросы, связанные с патогенезом заболевания,

по-прежнему неясны. Остаются спорными даже некоторые основополагающие

моменты. Неясно, является ли болезнь однородной патологией или суще-

ствует несколько вариантов ее; действительно ли аденома и рак коры

надпочечников являются первичным патологическим процессом, развиваю-

щимся самостоятельно и независимо от влияний гипоталамо-гипофизарных

структур? Специально проведенные исследования на кафедре абдоминальной

хирургии академии показали , что есть все основания предполагать

общность патогенеза опухолевых и неопухолевых изменений в надпочечни-

ках при синдроме Иценко-Кушинга. Получены фактические данные, подтвер-

ждающие положение В.Г.Баранова, высказанное им в 1955 году о том, что

гиперплазия коркового слоя, аденома и рак могут быть проявлениями

единого патологического процесса.

С учетом характера клеточного состава и структурного строения

выделены три морфологические формы опухолей надпочечников.

1) светлоклеточные аденомы мономорфного строения;

2) темноклеточные и смешанные (темно-светлоклеточные) аденомы поли-

морфного строения;

3) раковые опухоли.

Функциональная значимость этих новообразований может быть неоди-

наковой. Опухоль, обнаруживаемая в надпочечниках, не всегда является

единственно ответственной за проявление заболевания. Кроме того,

различными исследователями показано, что функциональную «самостоятель-

ность» может приобретать не только опухоль, но и надпочечники, не

содержащие новообразований. Морфологические изменения в коре надпочеч-

ников при этом не обязательно должны носить аденоматозный характер.

Последнее обстоятельство следует иметь в виду при рассмотрении вопро-

сов, связанных с первичной адренокортикальной патологией. Возможность

существования такой формы синдрома Иценко-Кушинга кажется весьма

вероятной, когда речь идет о так называемой «первичной адренокортика-

льной нодулярной дисплазии». Одним из характерных признаков этой формы

является наличие аденоматозных узелков в корковом веществе надпочечни-

ков.

Классификация.

В настоящее время используется Международная классификация,

принятая 29−й Всемирной ассоциацией здравоохранения ( Международная

классификация болезней.Всемирная организация здравоохранения.- Женева,

1980. — Т.1. — С.147).

Синдром Иценко-Кушинга:

— БДУ (без дополнительных указаний,т.е. неуточненный);

— ятрогенный;

— идиопатический;

— гипофизарного происхождения;

— эктопический АКТГ-синдром;

— гиперсекреция кортизола.

Клиническая картина синдрома и болезни Иценко-Кушинга отличается

достаточным разнообразием. Больные, как правило, предъявляют жалобы на

выраженную общую слабость (трудно преодолеть даже 3−4 ступеньки лест-

ницы),низкую работоспособность,изменение внешнего вида, головную боль,

боли в позвоночнике, чаще всего в поясничном его отделе. При наличии

сахарного диабета появляются жалобы, характерные для этого заболева-

ния. Характерно изменение внешнего вида. Отмечаются избыточное отложе-

ние жира на туловище при истончении конечностей, «лунообразное» лицо с

багряноцианотичной кожей. Появляются acne vulgares, атрофические поло-

сы на животе, бедрах, молочных железах. Эти полосы, в отличие от полос

при беременности, имеют багрово-синюшный цвет, поэтому их называют

striae rubrum.Повышенная волосистость (гипертрихоз) особенно заметна у

женщин на лице. Нередко отмечается грибковое поражение ногтей — онихо-

микоз. При осмотре больного часто определяются множественные кровопод-

теки и петехии, связанные с повышенной ломкостью мелких кровеносных

сосудов. Изменение костной системы. У больных СИК развивается остеопо-

роз. Наиболее часто он выявляется в поясничном отделе позвоночника.

Остеопороз приводит к деформации тел позвонков, их уплощению и комп-

рессионным переломам, обусловливающим соответствующую неврологическую

симптоматику.

Следует отметить, что различные клинические симптомы заболевания

встречаются с различной частотой. В результате клинического исследова-

ния, проведенного на кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-

медицинской академии с использованием формализованной истории болезни,

получены данные о частоте клинических признаков синдрома Иценко-Кушин-

га, которые представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Частота клинических признаков эндогенного

гиперкортизолизма среди обследованных лиц.

---------------------------------T----------T----------------

Симптом ¦Количество¦В % к числу

¦больных ¦обследованных

---------------------------------+----------+----------------

¦ ¦

ожирение ¦ 29 ¦ 62

в т.ч. I ¦ 15 ¦ 31

II ¦ 7 ¦ 15,5

III ¦ 7 ¦ 15,5

лунообразное лицо ¦ 41 ¦ 87

артериальная гипертензия ¦ 42 ¦ 89

плетора ¦ 34 ¦ 73

гирсутизм ¦ 27 ¦ 68

олиго- и аменорея ¦ 36 ¦ 90

стрии ¦ 27 ¦ 58

мышечная слабость ¦ 45 ¦ 96

в т.ч. резко выраженная ¦ 27 ¦ 58

отечность голеней ¦ 24 ¦ 51

вульгарные угри ¦ 23 ¦ 49

нарушение толерантности к глюкозе¦ 26 ¦ 55

головная боль ¦ 29 ¦ 62

патологические переломы костей ¦ 3 ¦ 6

¦ ¦

---------------------------------+----------+----------------

Примечание: частота нарушений менструального цикла и гирсу-

тизма дана в % к общему числу обследованных женщин.

Изучение гемодинамических показателей у больных СИК выявляет вы-

раженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы. У 55% больных

имеются отклонения от нормы на электрокардиограмме в виде диффузных

изменений миокарда. Избыток глюкокортикоидных гормонов при СИК оказы-

вает на сердце патологическое воздействие как путем непосредственного

влияния на клетки миокарда, так и опосредованно за счет гипокалиемии и

нарушения обменных процессов в организме больного. Считается, что по-

ражение миокарда при СИК наиболее близко к так называемой «стероидной

кардиопатии с некрозом» (Селье Г., 1958). В клинической картине забо-

левания одним из частых признаков является артериальная гипертензия,

обнаруживаемая, по данным В.М.Трофимова (1986), в 95,5% случаев. Раз-

витие гипертензии связывается с воздействием разных факторов (с повы-

шенной активностью мозгового вещества надпочечников, активацией ре-

нин-ангиотензиновой системы и т.д.). По данным, полученным на кафедре

абдоминальной хирургии ВМедА, в происхождении высокого артериального

давления определенное значение имеет воздействие плазменного кортизола

на состояние системного сосудистого тонуса. При исследовании пищевари-

тельной системы у больных СИК нередко можно выявить хронический гаст-

родуоденит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хро-

нический колит, панкреатит, жировую дистрофию печени. Характерными для

данного заболевания являются нарушения со стороны мочеполовой системы.

Клиническим признаком, обнаруживаемым почти у половины больных, явля-

ется хронический пиелонефрит. Последний может сочетаться с мочекамен-

ной болезнью, частота которой существенно выше, чем у здоровых людей.

Нередким является нарушение половой функции. У женщин это проявляется

дисменореей или аменореей, у мужчин — бесплодием и снижением libido.

Нарушение углеводного обмена. По данным литературы, сахарный диабет и

диабетический тип толерантности к глюкозе встречаются у 84% больных

СИК. В то же время при применении критериев кортизон-глюкозных и пред-

низолон-глюкозных проб число больных, имеющих диабетический тип толе-

рантности к глюкозе и явный сахарный диабет, снижается до 32% (Галиул-

лин Ф.Л., 1971). Диабетогенное влияние глюкокортикоидов при синдроме

Иценко-Кушинга, вероятно, реализуется через нарушение метаболизма, вы-

зыванное развитием резистентности жировой и мышечной ткани к инсулину

и усилением глюконеогенеза, что приводит к стимуляции бета-клеток под-

желудочной железы, повышению секреции инсулина с последующим их исто-

щением и развитием сахарного диабета. Со стороны нервной системы отме-

чаются нарушения психики различной степени выраженности (в виде деп-

рессии, маниакального состояния, нарушений памяти) встречается прибли-

зительно у половины больных. Известны суицидные попытки и случаи само-

убийства.

В большинстве случаев при яркой клинической картине заболевания,

особенно при характерных изменениях внешнего вида, диагноз синдрома

Иценко-Кушинга установить нетрудно. Однако на основании только клини-

ческих признаков, как показывают данные литературы, у половины больных

диагноз с достаточной надежностью не может быть ни поставлен, ни от-

вергнут. Подтверждение или исключение заболевания определяется данными

лабораторных тестов. В диагностике эндогенного гиперкортизолизма выде-

ляют два этапа: 1) установление диагноза синдрома Иценко-Кушинга; 2)

определение клинической формы синдрома Иценко-Кушинга. Проведение пер-

вого этапа связано с необходимостью установления наличия гиперкортизо-

лизма, второго — с выявлением характера изменений в гипофизе, надпо-

чечниках и других органах. На первом этапе диагностики СИК, помимо

клинических данных, используются специальные лабораторные методы исс-

ледования. Повышение содержания 17−ОКС в суточном количестве мочи ука-

зывает в пользу синдрома Иценко-Кушинга. 17−оксикортикостероиды предс-

тавляют собой метаболиты (тетрагидроформы) кортизола и кортизона. В

отличие от 17−ОКС 17−кетостероиды (17−КС) являются метаболитами тес-

тостерона, и увеличение этого показателя типично для заболеваний, свя-

занных с высоким уровнем андрогенов (вириальный синдром, синдром Штей-

на-Левенталя и др.). Вместе с тем известно, что при СИК нередко стиму-

лируется не только пучковая зона коры надпочечников, вырабатывающая

глюкокортикоиды, но и сетчатая, вырабатывающая андрогены. Поэтому в

клинической практике, наряду с определением 17−ОКС, проводят исследо-

вание и 17−КС (нормальные показатели: 17−ОКС — 11−18 мкмоль/сут; 17−КС

- 34−69 мкмоль/сут для мужчин и 17−52 мкмоль/сут для женщин). Особую

ценность в диагностике имеют данные о повышении уровня кортизола и

АКТГ крови, определяемые радиоиммунологическим методом (нормальные по-

казатели: АКТГ — 14−100 нг/л; кортизол — 230 -750 нмоль/л). При оценке

лабораторных показателей следует учитывать существующие в норме их фи-

зиологические колебания (так называемые циркадные ритмы), поэтому за-

бор крови следует производить дважды (8−9.00 и 20−21.00) в сутки. При

синдроме Иценко-Кушинга циркадные ритмы оказываются нарушенными. Су-

ществует представление, что высокий уровень АКТГ в крови характерен

для аденомы гипофиза или эктопического АКТГ-синдрома, очень высокий

уровень кортизола крови и 17−ОКС мочи — для рака коры надпочечников.

Вместе с тем практический опыт показывает, что абсолютные цифры содер-

жания гормонов нередко бывают малоинформативными, и подходить к их

оценке необходимо с большой осторожностью.

Кроме того, увеличение экскреции 17−ОКС с мочой может наблюдаться

у лиц с ожирением, а повышение уровня кортизола в крови у эмоциональ-

ных людей иногда происходит в ответ на венепункцию. В тоже время у лиц

с болезнью Иценко-Кушинга иногда отмечаются спонтанные ремиссии забо-

левания. Содержание кортизола в плазме крови и экскреция 17−ОКС с мо-

чой у них в эти периоды нормализуются, однако регуляторные нарушения в

гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе сохраняются и выявляют-

ся лабораторными диагностическими тестами (Старкова Н.Т.,1989). Поэто-

му для уточнения диагноза СИК используются специальные диагностические

тесты. Наиболее распространенными и информативными, широко применяемы-

ми в практической работе являются дексаметазоновые пробы. Диагности-

ка эндогенного гиперкортизолизма осуществляется с помощью « малого»

дексаметазонового теста - пробы с 2 мг дексаметазона (Савушкина

А.С.,1988).Проба основана на свойстве дексаметазона снижать продукцию

гипофизом АКТГ. Больной с подозрением на синдром Иценко-Кушинга

принимает дексаметазон внутрь по 0,5 мг через шесть часов (2 мг/сут) в

течение 3 дней. На третьи сутки на фоне приема препарата собирают

суточную мочу и исследуют содержание в ней 17−ОКС. Экскреция 17−ОКС

после пробы сравнивается с исходной (фоном). Результаты теста оцени-

ваются по двум критериям. Диагноз эндогенного гиперкортизолизма отвер-

гается в том случае, если содержание 117−ОКС в суточной моче после

пробы ниже 2,5 мг (7,9 мкмоль/сут), а также если экскреция 17−ОКС сни-

зилась по сравнению с фоном на 50% и более. Если хоть один или оба

критерия пробы не выполнены, то у больного имеется болезнь и синдром

Иценко-Кушинга (Liddle G.W., 1960). Если оценка теста проводится по

уровню кортизола в плазме до и после пробы , то учитывается только

степень подавления секреции кортизола по сравнению с фоном. У лиц с

болезнью и синдромом Иценко-Кушинга уровень кортизола после приема 2

мг дексаметазона в течение 2−3 дней не снижается или же уменьшается

менее, чем на 50% по сравнению с исходным.

В настоящее время разработана сокращенная схема малого дексамета-

зонового теста (Tyrrell ,1986). Больной однократно в поздниевечерние

часы (22.00 ч или 23.00 ч) перорально или внутримышечно получает 1−2

мг дексаметазона. Взятие крови на кортизол проводится в утренние часы

до и после ввведения дексаметазона. Критерии оценки результатов пробы

те же, что и проведении исследования по традиционной схеме.

Имеются биоритмологические методы диагностики эндогенного гипер-

кортизолизма, которые представлены в обзоре по хронобиологии эндокрин-

ной системы (Яковлев,Шустов, 1989). Следует отметить, что биоритмоло-

гические способы не нашли широкого применения из-за большой тудоемкос-

ти и меньшей чувствительности, нежели малый дексаметазоновый тест.

Дифференциальная диагностика между болезнью и синдромом Ицен-

ко-Кушинга, а также между различными формами синдрома Иценко-Кушинга

проводятся с помощью ряда фармакологических проб, среди которых наи-

большее значение имеет проба с 8 мг дексаметазона («большой » дексаме-

тазоновый тест), а также пробы с препаратами АКТГ, кортикотропинрили-

зинг гормоном, метопироном и инсулином (Савушкина,1988; Старкова,1989;

Левина,1989; Schoffling, Gungmann, 1986).

Проба с 8 мг дексаметазона служит для дифференциальной диагности-

ки болезни и синдрома Иценко-Кушинга и проводится следующим образом. У

больного исследуется уровень кортизола в плазме крови и экскреция

17−ОКС с суточной мочой, после чего ему назначается перорально декса-

метазон по 2 мг четыре раза в сутки в течение 2−3 дней. На фоне второ-

го или третьего дня приема дексаметазона начинается повторный сбор су-

точной мочи на 17−ОКС, а утром следующего дня проводится взятие крови

для определения содержания кортизола. При болезни Иценко-Кушинга сек-

реция кортизола и содержание 17−ОКС в суточной моче после пробы снижа-

ется более чем на 50% по сравнению с исходными величинами ,а при опу-

холях коры надпочечников и АКТГ-синдроме показатели функциональной ак-

тивности надпочечных желез существенно не изменяютсяпод влиянием высо-

ких доз дексаметазона (Левина, 1989). Однако чувствительность и специ-

фичность большого дексаметазонового теста не абсолютны. А.С.Савушкина

(1988) отмечает, что у больных со светлоклеточными кортикостеромами

прием 8 мг дексаметазона в сутки вызывает подавление экскреции 17−ОКС

более чем вдвое по сравнению с фоном, что объясняется, по-видимому,

тем, что светлоклеточная аденома коры надпочечника не является авто-

номным образованием и клинически и патогенетически протекает по типу

болезни Иценко-Кушинга. Н.Т.Старкова (1989) провела большой дексамета-

зоновый тест 84 лицам с болезнью Иценко-Кушинга, при этом в 13% случа-

ев не наблюдалось снижения экскреции 17−ОКС после пробы. У всех боль-

ных гиперплазия коры надпочечников была подтверждена на операции. Ав-

тор полагает, что у таких больных развивается относительная автоном-

ность коры надпочечников, либо применяемая доза оказывается недоста-

точной для подавления секреции адренокортикотропина.

Более специфичным считается тест с однократным введением 8 мг

дексаметазона (Левина, 1989). G.B.Tyrrell и соавт.(1986) обследовали

76 больных эндогенным гиперкортизолизмом, среди которых у 60 была вы-

явлена болезнь Иценко-Кушинга, у 9 опухоль коры надпочечников и у 7

человек синдром эктопического АКТГ. Во всех случаях диагноз был вери-

фицирован гистологически.Авторы сравнили результаты большого дексаме-

тазонового теста, проводимого по обычной методике и пробы с однократ-

ным пероральным приемом 8 мг дексаметазона в 23.00 ч . При этом уро-

вень кортизола исследовался в утренние часы до приема дексаметазона и

на следующий день после теста. Критерием положительного результата

обоих вариантов пробы, свидетельствующего в пользу болезни Кушинга,

считалось снижение уровня кортизола и экскреции 17−ОКС на 50% и более

по сравнению с фоном. Чувствительность пробы с однократным приемом

дексаметазона составила 92% против 75% при оценке традиционного теста

по 17−ОКС суточной мочи и 79% при оценке по уровню кортизола в плазме

крови. Специфичность «короткого» и традиционного теста при оценке по

кортизолу крови оказалась 100%, однако при проведении традиционного

теста с использованием определения 17−ОКС в моче специфичность была

лишь 86%. Результаты G.B.Tyrrell и соавт.(1986) позволяют заключить,

что диагностическая значимость пробы с однократным приемом 8 мг декса-

метазона существенно выше, чем при проведении теста по обычной методи-

ке.

Проба с препаратами АКТГ (кортикотропином, синактеном, синакте-

ном-депо) может быть использована для дифференциальной диагностики бо-

лезни и синдрома Иценко-Кушинга. У больного определяется экскреция

17−ОКС с суточной мочой, затем назначается кортикотропин по 25 ед 3

раза в день внутримышечно (или синактен 0,25 мг три раза в день, или

синактен-депо 1 мг внутримышечно однократно утром) в течение одних су-

ток. На фоне инъекций препаратов АКТГ повторно собирается суточная мо-

ча для определения 17−ОКС. Увеличение продукции 17−ОКС под влиянием

АКТГ на 50% и более считается характерным для болезни Иценко-Кушинга,

тогда как у больных опухолями коры надпочечников и эктопическим

АКТГ-синдромом содержание 17−ОКС в мочесущественно не изменяется(Са-

вушкина,1988; Левина,1989; Старкова,1989). Однако необходимо учиты-

вать, что нередко у больных кортикостеромами и раком коры надпочечни-

ков сохраняются рецепторы к АКТГ в опухолевой ткани, такие опухолиреа-

гируют на введение АКТГ повышением секреции кортизола и экскреции

17−ОКС. Данный факт объясняет невысокую специфичность пробы с препара-

тами адренокортикотропного гормона в дифференциальной диагностике бо-

лезни и синдрома Иценко-Кушинга(Савушкина.1988). В связи с этим пробы

с препаратами АКТГ не нашли широкого применения в диагностике различ-

ных форм эндогенного гиперкортизолизма.

Проба с метопироном проводится следующим образом. Препарат назна-

чается перорально по 500 мг шесть раз в сутки или по 750 мг четыре ра-

за в сутки в течение двух дней. Исследование экскреции 17−ОКС прово-

дится до пробы и на вторые сутки приема метопирона. У лиц с болезнью

Иценко-Кушинга метопирон вызывает значительное увеличение выведения

17−ОКС с суточной мочой, а у больных кортикостеромами, раком коры над-

почечников и синдромом эктопического АКТГ продукция глюкокортикоидов

не изменяется по сравнению с исходными показателями (Старкова,1989).

В дифференциальной диагностике болезни и синдрома Иценко-Кушинга

до настоящего времени некоторое значение придается инсулинтолерантному

тесту (Савушкина,1988). Инсулин вводится внутривенно в дозе 0,15 ед/кг

массы тела больного, затем каждые 15 минут в течение полутора чпсов

определяется уровень кортизола в плазме крови . Отсутствие повышения

уровня кортизола через 45 - 60 — 90 минут после введения инсулина

весьма подозрительно на наличие у обследуемого синдрома Иценко-Кушинга.

Весьма важным тестом в дифференциальной диагностике различных

форм эндогенного гиперкортизолизма является определение уровня АКТГ в

плазме крови (Левина,1989). У лиц сболезнью Иценко-Кушинга секреция

адренокортикотропина в утренние часы повышена или находится в пределах

нормы. У больных опухолями коры надпочечников продукция АКТГ угнетена

по механизму обратной связи. Для синдрома эктопического АКТГ характе-

рен очень высокий уровень кортикотропина в плазме крови.

Актуальной и сложной задачей является дифференциальная диагности-

ка быстропрогрессирующей болезни Иценко-Кушинга и эктопического АКТГ

синдрома. В обоих случаях наблюдается тяжелое течение заболевания, вы-

является гиперплазированная кора надпочечников без опухоли в них, по-

вышен уровень АКТГ. У лиц с болезнью Иценко-Кушинга могут не выявлять-

ся изменения в гипофизе , результат большого дексаметазонового теста в

14% случаев отрицательный. Большую помощь в решении этой задачи может

оказать тест с кортикотропин-рилизинг гормоном (Левина,1989; Савушки-

на,1988; Schoffling, Gungmann,1986). Больному внутривенно струйно вво-

дится 100мкг овечьего или человеческого кортикотропин-рилизинг гормо-

на. Кровь из вены для определения АКТГ и кортизола забирается до вве-

дения препарата, а затем через 30, 60, 90 и 120 минут. У лиц с бо-

лезнью Иценко-Кушинга через 30−60 мин значительно увеличивается

АКТГ-активность плазмы крови, а через 60−90 мин возрастает также и

уровень кортизола. У больных с эктопическим АКТГ синдромом секреция

АКТГ и кортизола не изменяется после инфузии кортикотропин-рилизинг

гормона, поскольку внегипофизарные опухоли, продуцирующие АКТГ, за

единичными исключениями не имеют рецепторов к рилизинг гормону корти-

котропина.

Лабораторные методы, имеющие большое клиническое значение в

установлении формы заболевания, должны обязательно дополняться метода-

ми инструментальной диагностики. Одни из них (рентгенография черепа,

позвоночника) позволяют выявить характерный для СИК системный остеопо-

роз, другие — установить наличие опухоли. С этой целью до недавнего

времени широко использовались рентгенологические методы визуализации

надпочечников — пневморен и ретропневмоперитонеум. Сейчас они применя-

ются реже в связи с появлением новых методов диагностики. Топическая

диагностика при эндогенном гиперкортизолизме преследует цель выявить

морфологический субстрат заболевания в надпочечниках и гипофизе. Оцен-

ка надпочечников при данном заболевании весьма проста поскольку корти-

костеромы и раковые опухоли коры надпочечников обычно достаточно боль-

шого размера и легко визуализируются . В клинической практике исполь-

зуется радиоизотопная сцинтиграфия с 131I−19−йодхолестеролом. К недос-

таткам метода относится то обстоятельство, что получить четкое изобра-

жение надпочечников на сцинтиграммах удается не всегда. Артериография

путем ретроградной аортографии по Сельдингеру позволяет выявить только

опухоли больших размеров, имеющие развитое артериальное кровоснабже-

ние. Используется также флебография. Диагностическая ценность этого

метода возрастает при его сочетании с селективным забором крови в ниж-

ней полой вене у места впадения центральной вены правого надпочечника

и в левой почечной вене, куда впадает центральная вена левого надпо-

чечника. Сравнение концентрации кортизола в пробах крови позволяет

уточнить локализацию пораженного опухолью надпочечника. Получены обна-

деживающие сведения о возможностях ультразвукового метода исследования

надпочечников. Однако точность и надежность его во многом определяются

опытностью специалиста. С введением в практику компьютерной томографии

появилась возможность визуализировать микроаденомы гипофиза диаметром

до 5 мм и образования в надпочечниках диаметром около 1 см. Кроме то-

го, компьютерная томография позволяет получить объемное представление

об анатомо-топографических взаимоотношениях надпочечников с окружающи-

ми тканями и органами. Исследователи дают высокую оценку применению

ядерно-магнитного резонанса в исследовании состояния надпочечников.

Сложно бывает оценить состояние гипофиза , поскольку мелкие АКТГ-про-

дуцирующие микроаденомы не всегда удается выявить даже при использова-

нии компьютерной томографии и магнитно-ядерного резонанса. В таких

случаях может быть применен тест с внутривенным введением 100 мкг (для

детей 60 мкг на кв.метр поверхности тела) кортикотропин-рилизинг гор-

мона с последующим взятием крови на АКТГ и -липотропин раздельно из

правого и левого нижнего синуса (Landolt ,1986) . Ассиметрия базаль-

ных и , особенно, стимулированных уровней АКТГ и липотропина свиде-

тельствует о наличии АКТГ-продуцирующей микроаденомы гипофиза.

Алгоритм диагностики эндогенного гиперкортизолизма.

Необходимо помнить, что оценивать данные, получаемые с помощью

всех перечисленных методов, следует только в совокупности с результа-

тами клинических и лабораторных исследований.

Лечение болезни и синдрома Иценко-Кушинга может быть медикамен-

тозным, лучевым и хирургическим. Медикаментозное лечение показано ли-

цам с болезнью Иценко-Кушинга при удовлетворительном общем состоянии

больных, медленно прогрессирующим течением заболевания и отсутствием

опухоли в гипофизе. Кроме того лекарственная терапия используется для

подготовки больных к операции и при неоперабельном раке надпочечника

или раке другой локализации, вызывающем эктопический АКТГ-синдром.

Консервативное лечение синдрома и болезни Иценко-Кушинга направлено,

с одной стороны, на коррекцию гиперкортизолизма, с другой — на борьбу

с его осложнениями (нарушение углеводного и жирового обмена, сер-

дечная недостаточность и т.д.). В связи с этим препараты применя-

емые для снижения функциональной активности гипофиз-адреналовой систе-

мы, могут быть разделены на три группы: препараты снижающие секрецию

АКТГ; препараты влияющие на синтез и метаболизм кортизола и препараты,

обладающие антиглюкокортикоидным действием на уровне рецепторного ап-

парата тканей (Старкова,1989; Nilman,1985).

К препаратам первой группы относятся агонист дофамина бромкриптин

(парлодел), резерпин, дифенин и антагонист сератонина- ципрогепта-

дин (перитол, дезерил) и интерголин (Старкова,1989; Knanne, 1988 ). ?

Из этих препаратов только парлодел может в некоторых случаях использо-

ваться для монотерапии болезни Иценко-Кушинга, прочие средства приме-

няются в комбинации с препаратами других групп или с другими методами

лечения. Н.Т.Старкова (1989) рекомендует проводить пробу на чувстви-

тельность к парлоделу для отбора лиц с болезнью Иценко-Кушинга, подле-

жащих лечению данным препаратом. Больной принимает 1 таблетку (2,5 мг)

парлодела. Взятие крови для определения АКТГ-активности производится

до, через 1, 2, 3 и 4 часа после приема препарата. Проба считается по-

ложительной , если через 1−4 часа после приема парлодела уровень кор-

тикотропина в плазме крови снижается на 80% по сравнению с исходным.

Терапевтическая суточная доза бромкриптина составляет 5 мг, хотя в не-

которых случаях может доходить до 20 мг.

К препаратам второй группы относятся хлодитан (орто-пара-ДДД, ми-

тотан), аминоглютетимид (ориметен,мамомит), метоцитостатинем ( ?

), . Хлодитан является селективным цитостатиком, оказывающим

цитотоксическое действие на надпочечников и тормозящим ?

активность ряда ферментов стероидогенеза ( Knanne , 1988). Препарат

назначается в возрастающей cуточной дозе до терапевтической, которая

составляет 1−8, иногда 12 г/сутки. Курсловая доза составляет 200−300 г.

Недостатком хлодитана является его весьма высокая токсичность , в

связи с чем некоторым больным не удается провести полный курс терапии

этим препаратом.

Аминоглютетимид угнетает ферменты десмолазного комплекса и уско-

ряет метаболизм кортизола (Knanne,1988). Препарат хорошо переносится

больными, довольно быстро снижает продукцию кортизола. Учитывая меха-

низм действия аминоглютетимида необходимо учитывать, что при его ис-

пользовании увеличивается секркция АКТГ и возрастает содержание надпо-

чечниковых андрогенов , поэтому аминоглютетимид целесообразно комбини-

ровать с препаратами первой группы.

Метопирон блокирует активность 11 В-гидроксилазы и обычно исполь-

зуется только в диагностических целях (Knanne,1988). Однако существует

точка зрения, что метопирон эффективен в лечении эндогенного гиперкор-

тизолизма в сочетании с аминоглютетимидом (Левина, 1989).

Трилостан оказывает тормозящее влияние на активность 3 В-дегидро-

геназы. В настоящее время опыт монотерапии болезни и синдрома Ицен-

ко-Кушинга трилостаном невелик (Knanne, 1988), поэтому требуются даль-

нейшие исследования для определения места этого препарата в лечении

эндогенного гиперкортизолизма.

Препараты третьей группы проходят стадию клинических испытаний.

Имеются сообщения (Nilman, 1985) об успешном применении антиглюкокор-

тикоидов прилечении болезни и синдрома Иценко-Кушинга.

Несмотря на существенные успехи в медикаментозной терапии эндо-

генного гиперкортизолизма данная проблема не может считаться решенной.

В первую очередь это относится к долговременной стратегии лечения. Не

вполне ясно, должно ли лечение быть постоянным или оптимальной являет-

ся периодическая курсовая терапия, пари этом вопрос о частоте и дли-

тельности куосов лечения различными препаратами нуждается в дальнейшей

разработке. Кроме того известно, что во многих случаях болезнь Ицен-

ко-Кушинга характеризуется циклическим течением (Яковлев, Шус-

тов,1989), когда периоды активности чередуются с неактивными фазами

болезни, причем длительность этих фаз у разных больных варьирует от

нескольких дней до месяцев и даже лет. Несомненно, что перед практи-

ческой медициной стоит задача выявления таких биоритмов и адаптации к

ним курсов медикаментозной терапии.

Симптоматическое лечение включает в себя лечебные мероприятия,

направленные на нормализацию артериального давления,сердечной деятель-

ности, повышение защитных сил организма, терапию стероидного диабета.

Помимо устранения гиперкортизолизма лечение артериальной гипер-

тензии у лиц с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга требует назначения

антигипертензивных препаратов, среди которых, по данным литературы

(Левина, 1988) наиболее эффективными являются клонидин, гидралазин,

каптоприл, саралазин, нифедипин, верошпирон и В-адреноблокаторы.

Лучевое лечение применяется у лиц с болезнью Иценко-Кушинга. Ис-

пользуется рентгено- и гамм-атерапия на гипоталамо-гипофизарную об-

ласть, имплантация в гипофиз радионуклидов, а также протонотерапия на

область гипофиза в дозе 5−10 тысяч рад (Левина,1989; Старкова,1989)

.Наиболее эффективным методом лучевого лечения является протонотера-

пия, позволяющая добиться полной ремиссии заболевания в 87−92% случаев

(Бозаджиева и соавт.,1986; Старкова, 1989). ?

Абсолютным показанием к хирургическому лечению является кортикос-

терома и рак надпочечника. У лиц с болезнью Иценко-Кушинга при наличии

АКТГ-продуцирующей микро- или макроаденомы гипофиза показана селектив-

ная аденомэктомия в нейрохирургическом стационаре. По данным W.A.Sher-

baum и соавт.(1987) селективная адреналэктомия в 75% случаев приводит ?

к полной ремиссии заболевания. Вместе с тем имеются сообщения о значи-

тельно меньшей эффективности транссфеноидальной адреналэктомии. Так,

Э.К.Бозаджиевой и соавт.(1986) удалось добиться полной ремиссии болез-

ни Иценко-Кушинга только у 43,8% лиц, оперированных по поводу микроа-

деномы, и у 12,5% больных после удаления АКТГ-продуцирующей макроаде-

номы. Такие различия в результатах могут объясняться неодинаковым кон-

тингентом больных , различной оснащенностью стационаров и различным

опытом персонала в проведении подобных операций. В том лучае , если

хирургическое или лучевое вмешательство на гипофизе не приводит к выз-

доровлению, а также при тяжелом быстропрогрессирующем течении болезни

Иценко-Кушинга осуществляется одно- или двусторонняя супраренэктомия

(Старкова, 1989). Двусторонняя адреналэктомия может проводиться также

как паллиативная операция у больных эктопическим АКТГ-синдромом при

невозможности установить источник продукции кортикотропина или при не-

операбельности опухоли, секретирующей АКТГ.

В последние годы появились сообщения об эффективности комбиниро-

ванных методов лечения болезни Иценко-Кушинга. Так, по данным Э.К.Бо-

заджиевой и соавт.(1986) сочетание гамма-терапии на гипофиз с большими

дозами резерпина увеличивает частоту полной ремиссии с 26,4% до 57,9%,

а если такое лечение дополняется односторонней адреналэктомией, то

число полных ремиссий доходит до 70%. В том случае если протонная те-

рапия комбинируется с односторонней адреналэктомией , авторы наблюдали

полную ремиссию заболевания у 95% больных. Представляется, что разра-

ботка наиболее эффективных методов комбинированной терапии является

перспективным направлением в дальнейшем совершенствовании лечения бо-

лезни Иценко-Кушинга.

В 80−е годы появились первые публикации об успешном лечении бо-

лезни Иценко-Кушинга с помощью двусторонней адреналэктомии с аутот-

рансплантацией на сосудистой ножке в гетеротопическую позицию. Один

из удаленных надпочечников с сохраненными артериями и центральной ве-

ной пересаживается под кожу бедра, накладывается анастомоз с одной из

ветвей глубокой артерии бедра и с подкожной веной бедра. Пересаженный

надпочечник обычно хорошо приживается, а функциональная активность его

при пересадке в гетеротопическую позицию снижается. И.М.Кубуладзе и

соавт.(1990) сообщили о 16 случаях успешной аутотрансплантации надпо-

чечника. Авторы установили, что уже через три месяца после пересадки

имеется тенденция к нормализации содержания кортизола , а через 1, 2,

и 3 года после операции функциональное состояние гипофиз-адреналовой

системы было нормальным, что сопровождалось регрессом клинических про-

явлений болезни Иценко-Кушинга. Преимуществом данного метода является

то, что полная ремиссия заболевания достигается без применения медика-

ментозных средств и лучевого воздействия на организм, при этом больной

не нуждается в заместиительной терапии кортизолом, как при двусторон-

ней супраренэктомии без аутотрансплантации надпочечника. Вместе с тем,

относительно небольшое число наблюдений не позволяет в настоящее время

четко определить показания и противопоказания к этому методу лечения,

а также оценить отдаленные результаты двусторонней адреналэктомии с

пересадкой надпочечника под кожу бедра.

Оперативные вмешательства на надпочечниках являются сложными и

не всегда безопасными. Операционный риск связан прежде всего с теми

полиорганными нарушениями,которые обусловлены эндогенным гиперкортизо-

лизмом. Особенно велика опасность развития осложнений в раннем послео-

перационном периоде. Так, летальность после тотальной супраренэкто-

мии достигает 3−7%. Непосредственными ее причинами являются сердеч-

но-сосудистая м дыхательная недостаточность, нередко возникающая на

фоне таких осложнений, как нарушение водно-электролитного и углеводно-

го обмена. Одно из самых грозных осложнений после супраренэктомии -

острая надпочечниковая недостаточность, которая возникает чаще всего

после удаления гормонально активной опухоли коры надпочечника или вы-

полнения второго этапа двусторонней тотальной супраренэктомии при бе-

зопухолевой форме заболевания. Для предупреждения острой надпочечнико-

вой недостаточности назначается заместительная гормональная терапия

препаратами кортикостероидного ряда. В настоящее время их ассортимент

достаточно разнообразен и включает как естественные препараты (гидро-

кортизон), так и синтетические аналоги глюкокортикоидов и минералокор-

тикоидов (преднизолон, флюокортизон, ДОКСА) для внутримышечного и

внутривенного введения. Предложены разнообразные схемы заместительной

терапии с использованием стероидных препаратов в разных соотношениях и

в большом диапазоне их доз. Опыт клиники абдоминальной хирургии ВМедА,

где проведено сравнительное изучение ряда схем, показывает, что наибо-

лее эффективным является использование с заместительной целью естест-

венного для организма гормона - гидрокортизона - для внутривенного

введения. Непрерывное капельное инфузионное введение этого препарата в

дозе 300−400 мг/сут позволяет надежно предупредить развитие острой

надпочечниковой недостаточности. На 3−4−е сутки после операции при

восстановлении функций пищеварительного тракта больные переводятся на

таблетированные препараты (кортизон, преднизолон). Начальная суточная

доза таблетированного кортизона обычно составляет 200 мг. Через 3−4

сут она снижается до 50−75 мг/сут. Дальнейшее ее уменьшение осущест-

вляется с учетом клинических данных и результатов исследования гормо-

нов крови. В течение первого года после удаления гормонально активной

опухоли надпочечника часто удается полностью отказаться от замести-

тельной терапии. Обычная поддерживающая доза препарата — 50 мг/сут (по

кортизону).

Отдаленные результаты лечения болезни и синдрома Иценко-Кушинга в

отношении состояния гемодинамики и артериального давления изучены

весьма неполно. В.М.Трофимов (1988) наблюдал 116 больных, оперирован-

ных по поводу различных форм эндогенного гиперкортизолизма, в сроки от

1 до 15 лет после операции. Установлено, что в первые 5 лет после хи-

рургической коррекции гиперкортизолизма артериальная гипертензия (пос-

тоянная или транзиторная) сохраняется примерно у 30% больных. Затем

количество лиц с гипертензией увеличивается и через 10 и более лет

после операции число больных с повышенным артериальным давлением пре-

вышает количество нормотоников. Наблюдения В.М.Трофимова (1988) свиде-

тельствуют о том, что у значительной части больных гиперкортизолизм

вызывает необратимые гемодинамические изменения. Можно полагать, что

лица успешно оперированные по поводу болезни и синдрома Иценко-Кушинга

нуждаются в многолетнем контроле за артериальным давлением и в назна-

чении по показаниям антигипертензивной терапии , которая в таких слу-

чаях проводится по тем же принципам, что и лечение гипертонической бо-

лезни (Левина, 1989).

ФЕОХРОМОЦИТОМА

Феохромоцитомы — это доброкачественные или злокачественные опу-

холи хромаффинной ткани надпочечниковой или вненадпочечниковой (пара-

ганглиомы) локализации, продуцирующие и секретирующие в кровь катехол-

амины — норадреналин, адреналин и дофамин.

Эти опухоли стали называть феохромоцитомами на основании способ-

ности их клеток окрашиваться солями хрома в бурый цвет (феос — бурый),

или хромаффиномами, подчеркивая этим происхождение их из ткани, хорошо

окрашивающейся солями хрома (хромаффинной ткани).

Первое сообщение об этом заболевании появилось в 1886 году, когда

немецкий патологоанатом Френкель обнаружил на вскрытии новообразо-

вания, исходящее из мозгового слоя обоих надпочечников у 18−летней

девушки, умершей при явлениях прогрессирования артериальной гипертен-

зии (Левина, 1989).

Распространенность феохромоцитом в общей популяции составляет 1

случай на 10000 населения (Кушаковский, 1983), а заболеваемость в

Миннесоте (США), как указывают S.G.Sheps и соавт. (1990), 1−2 случая

на 100000 населения в год.

Значительное число исследований посвящено изучению частоты фео-

хромоцитомы среди лиц, страдающих артериальной гипертензией. Так, по

данным B.Shapiro и L.M.Fig (1989), феохромоцитома выявляется у 0,5−1%

больных с гипертензией. A.M.Sinclair и соавт. (1987) в течение 15 лет

обследовали 3783 больных в клинике артериальных гипертензий города

Глазго (Шотландия). Феохромоцитома была выявлена у 4 человек (0,1%).

R.E.Scully и соавт.(1988) приводят данные, согласующиеся с результата-

ми A.M.Sinclair и соавт. (1987). Определенное несоответствие данных,

полученных разными исследователями, обусловлено, по-видимому, как

неодинаковой распространенностью феохромоцитомы в различных географи-

ческих регионах, так и неодинаковыми подходами к диагностике артери-

альной гипертензии.

Что касается статистики патологоанатомических исследований, то

хромаффиномы выявляются в 0,3% аутопсий (Sheps e.a., 1990). Феохро-

моцитомы могут встречаться в любом возрасте, поражая с одинаковой

частотой мужчин и женщин, однако наиболее часто опухоль обнаруживается

у лиц возрастной группы от 40 до 49 лет (Левина, 1989). Вместе с тем,

нередко заболевают дети в возрасте 12−14 лет, особенно в семьях с отя-

гощенной наследственностью по данному заболеванию. S.G.Sheps и соавт.

(1990) отмечают, что 10% всех феохромоцитом диагностируются у детей.

В 6−10% случаях выявляются так называемые семейные феохромоцитомы.

Чаще всего семейный феохромоцитомы ассоциируются с другими заболева-

ниями: болезнью Реклингаузена, синдромом множественных эндокринных

неоплазий IIа (синдром Сиппла) и IIб типов, болезнью Хиппел-Линдау -

предрасположенность к которым наследуется по аутосомно-доминантному

типу (Ansari, 1985). Однако встречаются семейные феохромоцитомы без

сопутствующих заболеваний (Ansari, 1985).

В большинстве случаев у больного феохромоцитомой имеется одна

опухоль, однако до 10% надпочечниковых феохромоцитом двухсторонние

(Senly e.a.,1988; Shapiro, Fig, 1989). Имеются сообщения о множествен-

ных вненадпочечниковых феохромоцитомах ( Sheps e.a., 1990), но статис-

тических данных по этому вопросу в доступной литературе встретить не

удалось.

Около 10% феохромоцитом являются злокачественными (Scully e.a.,

1988; Shapiro, Fig,1989). Следует отметить, что не существует абсолют-

но достоверных гистологических, биохимических и электронно-микроскопи-

ческих критериев злокачественности хромаффином, поэтому считается, что

диагноз злокачественной феохромоцитомы правомерен в том случае, если

опухолевые клетки выявляются в тех органах и тканях, где они никогда

не обнаруживаются в норме, то есть при выявлении метастазов в лимфоуз-

лы, печень, кости, мышцы, брюшину, головной мозг, легкие (Sheps e.a.,

1990; Shpiro, Fig,1989). Метастазы в другие органы встречаются редко.

Вненадпочечниковые феохромоцитомы малигнизируются значительно чаще

надпочечниковых. Так, A.Ansari (1985) отмечает, что 42−43% вненадпо-

чечниковых феохромоцитом имеют признаки злокачественного роста.

98% феохромоцитом локализуются в брюшной полости, из них 85−90%

расположены в надпочечниках, а 8−13% в симпатических ганглиях вдоль

брюшной аорты и ее основных ветвей, в параганглиях почечного, надпо-

чечного, аортального и подчревного сплетений, в органе Цукеркандля, в

поджелудочной железе, селезенке, матке, яичниках, аппендиксе, стенке

прямой кишки и мочевого пузыря, простате (Кушаковский, 1983; Левина,

1989; Ansari,1985). Примерно у 2% больных феохромоцитома расположена в

средостении, в области ворот легких, в полости перикарда, чаще в бли-

зости к задней стенке левого предсердия, а также на шее между ветвями

сонной артерии ( Левина, 1989; Sheps e.а., 1990).

Причины возникновения опухолей хромаффинной ткани до настоящего

времени не выяснены. Определенную роль в возникновении феохромоцитомы

играют нарушения гормонального равновесия в организме. В подтверждение

этого факта в литературе приводятся различные экспериментальные данные.

Так, при длительном введении крысам соматотропного гормона гипофиза и

эстрогенов наблюдается развитие хромаффиномы. Другой их особенностью

является более высокая частота малигнизации по сравнению со споради-

ческими опухолями.

Макроскопически опухоли имеют округлую форму, окружены плотной

капсулой. Масса новообразований чаще всего от 20 до 100 г, однако

встречаются опухоли массой до 3000 г. Как правило, феохромоцитомы мяг-

коэластической консистенции, на разрезе имеют пятнистую желто-корич-

невую окраску, могут быть бледно-серого цвета,с очагами кровоизлияний.

По гистологическому строению различают опухоли солидного, альвеоляр-

ного, трабекулярного,дискомплексированного и смешанного типа. Примерно

в 20% случаев выявляются общепринятые в онкологии гистологические

признаки злокачественного роста: клеточный и ядерный полиморфизм,

митотическая активность, ангиоинвазия, прорастание капсулы. Однако в

подавляющем большинстве случаев такие опухоли протекают вполне добро-

качественно и не дают метастазов. Абсолютно злокачественными феохромо-

цитомами следует считать новообразования с выявленными отдаленными ме-

тастазами. Такие опухоли называют феохромобластомами. Наиболее важной

гистологической особенностью феохромоцитомы является наличие в ее

клетках специфических секреторных гранул, содержащих катехоламины. Они

хорошо выявляются методами серебрения по Гримелиусу и Гамперлю-Массону.

Современные представления о пусковых механизмах в патогенезе и

теоретические обоснования медикаментозного и хирургического лечения

феохромоцитомы складываются на основе исследований, показавших,что все

физиологические эффекты катехоламинов объясняются их действием через

два типа адренорецепторов — альфа и бета. Обобщенные данные последних

лет указывают на то, что адреналин оказывает возбуждающее действие

преимущественно на альфа 2 — и бета 1−адренорецепторы. В основе меха-

низма действия катехоламинов лежит их способность, связываясь с адре-

норецептором на мембране клетки, воздействовать на внутриклеточные

ферментные системы: аденилат-циклаза — циклический аденозинмонофосфат

и гуанилат-циклаза — циклический гуанозинмонофосфат. В эксперименте

показано, что при введении адреналина учащаются сердечные сокращения,

усиливается сердечный выброс, значительно повышается систолическое АД.

Диастолическое АД повышается незначительно или вовсе не изменяется

(а иногда и понижается), так как адреналин расширяет сосуды скелетной

мускулатуры и снижает вследствие этого общее периферическое сопротив-

ление. Все это при введении большого количества адреналина может пов-

лечь за собой развитие гипотонии и даже коллапса. Адреналин повышает

возбудимость миокарда, увеличивает скорость распространения возбужде-

ния по нему, укорачивает рефрактерный период,вследствие чего создаются

условия для нарушения ритма сердца. Норадреналин повышает как систо-

лическое, так и диастолическое АД, уменьшает частоту сердечных сокра-

щений и практически не изменяет сердечный выброс. Под воздействием

катехоламинов происходит гидролиз триглицеридов до свободных жирных

кислот,окисление которых требует большого количества кислорода, а это,

в свою очередь, повышает общую потребность тканей, в том числе и мио-

карда, в кислороде. В норме липолитическому действию катехоламинов

препятствует инсулин, инактивируя липопротеиновую липазу. При гипер-

катехоламинемии секреция инсулина уменьшается, что ведет к усилению

гликемии и липолиза. Катехоламины оказывают разобщающее действие на

процессы дыхания и фосфорилирования в митохондриях, в результате нару-

шается электролитный баланс в клетках миокарда, в частности, выход ио-

нов калия из митохондрий в цитоплазму. при нарушенном электролитном

балансе возникают аритмии. Описанные процессы приводят к развитию

обратимых и необратимых изменений в мышце сердца, к так называемой

«катехоламиновой миокардиодистрофии», а иногда и к образованию крупно-

очаговых инфарктов при отсутствии поражения коронарных сосудов. Токси-

ческим воздействием катехоламинов на сосуды объясняют и наблюдаемые у

больных феохромоцитомой атеросклероз аорты, фибромускулярную дисплазию

мышечного слоя артериол. Характерным является ранне поражение мелких

артерий головного мозга, нижних конечностей,желудочно-кишечного тракта,

легких, почек, глазного дна. К этим изменениям иногда присоединяется

тромбоз микроциркуляторного русла с некрозами внутренних органов и

гангреной нижних конечностей. Спазм периферических сосудов и централи-

зация кровообращения сопровождаются выходом жидкости из сосудистого

русла, развивается гиповолемия. Катехоламиновая миокардиодистрофия ведет к снижению сократительной способности мио-

карда. Этому способствует повышение сопротивления в большом

и малом кругах кровообращения, развивающееся в связи со

спазмом резистивных сосудов и изменениями в микроциркулятор-

ном русле легких: набухание и пролиферация эндотелия, фиб-

ромускулярные изменения. Как правило, у таких больных отме-

чается снижение ударного выброса левого желудочка, минутный

объем кровообращения компенсируется в этих случаях за счет

увеличения частоты сердечных сокращений. С развитием левоже-

лудочковой недостаточности происходит дальнейшее повышение

давления в малом круге кровообращения. На фоне этих наруше-

ний нередко возникают отек легких и явления правожелудочко-

вой недостаточности.

Большинство системных нарушений при ги-

перкатехоламинемии связаны прежде всего с синдромом артери-

альной гипертензии. В результате изменений сосудистого тону-

са, периодических колебаний или стойкого повышения АД появ-

ляется целый ряд нейровегетативных, абдоминальных, гематоло-

гических симптомов. Повторяющиеся колебания сосудистого то-

нуса ведут к гипертрофии миокарда, ретинопатии, нарушению

кровоснабжения головного мозга, с чем связаны расстройства

памяти и психики, неврастения. Возникающие сердечно-сосудис-

тые расстройства (отек легких, инфаркт миокарда, кровоизлия-

ние в головной мозг) наиболее часто приводят к смерти таких

больных. Таким образом, при феохромоцитоме практически все

органы и ткани подвергаются, с одной стороны, непосредствен-

ному воздействию катехоламинов, а с другой - воздействиям,

обусловленным нарушениями сосудистого тонуса и кровоснабже-

ния.

Артериальная гипертензия наблюдается у 76−100% больных феохромо-

цитомой (Левина, 1989). Феохромоцитомы, продуцирующие преимущественно

дофамин и адреналин, протекают с нормальным артериальным давлением или

даже с гипотонией во время кризов. Различают три варианта артериальной

гипертензии у лиц с феохромоцитомой: пароксизмальный, постоянный и

смешанный. Пароксизмальный вариант характеризуется гипертоническими

кризами с богатой вегетативной симптоматикой, развивающимися на фоне

нормотензии. При постоянном варианте у больных постоянно определяются

высокие величины артериального давления. На фоне постоянной гипертен-

зии у этих лиц иногда происходит дальнейшее повышение артериального

давления, сопровождающееся ухудшением состояния больного, однако кли-

нической картины феохромоцитарного криза с «вегетативной бурей» при

этом не наблюдается. Смешанный вариант гипертензии у больных феохро-

моцитомой характеризуется постоянно повышенным артериальным давлением

и периодически развивающимися типичными катехоламиновыми кризами с

увеличением гипертензии, выраженной потливостью, тремором, тошнотой,

неопределенного характера болями в животе и груди, парестезиями и т.д.

Как указывает Л.И.Левина (1989) пароксизмальный вариант гипертензии

наблюдается в 30%, постоянный в 26% и смешанный в 44% случаев.

Гемодинамическая характеристика артериальной гипертензии при феохромоцито-

ме неодинакова у разных больных [61]. У лиц с постоянным вариантом ги-

пертензии значительно увеличено общее и удельное периферическое сосу-

дистое сопротивление, а объем циркулирующей крови и минутный объем

снижены примерно на 30% по сравнению с должными величинами. При парок-

сизмальном и смешанном варианте повышение артериального давления может

происходить как за счет вазоконстрикции, вызывающей увеличение перифе-

рического сопротивления, так и за счет усиления работы сердца под вли-

янием b-адренергических воздействий, что приводит к увеличению удар-

ного и минутного объемов [42, 49, 283]. Поскольку в основе патогенеза

феохромоцитомы лежит увеличение продукции катехоламинов опухолью, ге-

модинамические изменения у этих больных определяются сочетанным воз-

действием норадреналина, адреналина и дофамина на сердечно-сосудистую

систему. Большинство феохромоцитом, в особенности экстраад-

реналовых, секретируют преимущественно норадреналин [378]. Вместе с

тем, работами многих авторов продемонстрировано, что у больных феохро-

моцитомой, расположенной в надпочечниках, значительно повышено содер-

жание как норадреналина, так и адреналина и дофамина в плазме крови и

моче [223, 252, 346, 396]. Избирательная секреция опухолью одного из

катехоламинов встречается довольно редко [202, 259], причем повышенное

содержание дофамина при нормальном уровне адреналина и норадреналина

некоторыми авторами считается свойственным злокачественным феохромоци-

томам [378, 405]. Весьма интересны результаты исследования R.V.Lloyd и

соавт. [290], которые обнаружили иммуногистохимическим методом адрена-

лин не только в надпочечниковых феохромоцитомах, но и в опухоли, про-

исходящей из органа Цукеркандля. Представленные данные свидетельствуют

о том, что тип секреции позволяет лишь предположительно судить о лока-

лизации опухоли. Что касается взаимосвязи между величиной феохромоци-

томы и уровнем катехоламинов в крови и моче, то в литературе имеются

противоречивые сведения по этому вопросу. Так, G.Stenstrom и J.Wal-

denstrom [397] выявили положительную корреляцию между массой опухоли и

экскрецией катехоламинов и ванилилминдальной кислоты, а B.Shapiro и

соавт. [381] не обнаружили зависимости между распространенностью феох-

ромоцитомы и уровнем катехоламинов. Данные B.SHapiro и соавт. [381] в

определенной мере подтверждаются тем фактом, что существуют нефункци-

онирующие феохромоцитомы, которые выявляются как случайные находки при

интраскопическом исследовании или выявляют себя признаками опухолевого

роста. B.Wocial [431] установила, что в межкризовом периоде секреция

катехоламинов феохромоцитомой осуществляется равномерно, однако наб-

людения T.Yamamoto и соавт. [435] и T.Isshiki и соавт. [259] показыва-

ют, что у некоторых больных феохромоцитомой могут наблюдаться суточ-

ные и ультрадианные биоритмы продукции норадреналина и адреналина.

Известно [212], что норадреналин вызывает спазм артериол и увеличивает

сосудистое сопротивление. Адреналин, обладающий преимущественно b-ад-

ренергическим эффектом, оказывает положительное инотропное действие

на миокард и увеличивает частоту сердечных сокращений, что ведет к

увеличению разовой и минутной производительности сердца. Вместе с тем

адреналин вызывает вазодилатацию, при этом среднее артериальное давле-

ние под влиянием избыточных количеств адреналина не изменяется или

снижается. Дофамин обладает гипотензивным эффектом. Учитывая то факт,

что в большинстве случаев феохромоцитомы секретируют все катехоламины,

но в разных пропорциях у различных больных, считается [64], что уро-

вень артериального давления у лиц с феохромоцитомой обратно пропор-

ционален отношению дофамин / (норадреналин + адреналин). Однако

такая точка зрения не является общепризнанной, поскольку адреналин не

может быть однозначно отнесен к прессорным гормонам. A.M.Puyo и соавт.

[346] указывают, что у больных феохромоцитомой величина артериального

давления прямо пропорциональна продукции норадреналина и увеличение

соотношений адреналин/норадреналин и дофамин/норадреналин приводит к

уменьшению гипертензии. Ведущая роль гиперкатехоламинемии в развитии

артериальной гипертензии у больных феохромоцитомой не вызывает сомне-

ний, однако в настоящее время накоплен значительный материал, поз-

воляющий считать, что в патогенезе гемодинамических нарушений у этих

больных участвует целый ряд других гормонов и физиологически активных

веществ. В первую очередь это связано с тем, что в ряде случаев опу-

холь помимо катехоламинов продуцирует и другие гормоны, которые могут

регулировать секрецию норадреналина, адреналина и дофамина тканью фе-

охромоцитомы [143, 298], а также оказывать прямое воздействие на

системный кровоток [204]. Сведения о веществах, синтезируемых клетками

феохромоцитом, и об их влиянии на кровообращение представлены в табли-

це 1. Кроме того, в настоящее время твердо установлено, что у лиц с

феохромоцитомой изменяется функциональное состояние ряда звеньев

эндокринной системы, участвующих в регуляции артериального давления.

Клиническая картина.

Клиническая картина хромаффиномы

отличается значительным разнообразием и непостоянством про-

явлений. Описано свыше 80 различных симптомов опухолей хро-

маффинной ткани, ведущее место среди которых занимает арте-

риальная гипертензия. Принято различать пароксизмальную,

постоянную и смешанную формы. Наиболее известна классическая

— пароксизмальная форма феохромоцитомы, заключающаяся в по

явлении гипертонических кризов с повышением АД до 300 мм

рт.ст. и выше, в межкризовый же период АД остается нормаль-

ным. Внезапное повышение АД сопровождается побледнением или

покраснением кожных покровов, чувством страха смерти, парес-

тезиями и сердцебиением. Зрачки после кратковременного

расширения резко суживаются, нарушается зрение. Отмечается

набухание и растяжение вен шеи, дрожь во всем теле, паресте-

зии, судороги, резкая потливость, ознобы, повышение темпера-

туры тела. Нередко появляются одышка, боли в животе, в пояс-

ничной области, за грудиной. Почти всегда, если приступ раз-

вивается после еды, отмечаются тошнота и рвота. Такие прис-

тупы продолжаются от нескольких минут до многих часов и за-

канчиваются улучшением самочувствия, иногда с элементами эй-

фории, потливостью и обильной полиурией. Весьма важными ди-

агностическими признаками катехоламинового криза являются

лейкоцитоз, гипергликемия и глюкозурия. В межкризовый период

у части больных выявляется нарушение толерантности к углево-

дам, вплоть до развития сахарного диабета. Но такая типичная

клиническая картина бывает далеко не всегда. Примерно в по-

ловине случаев феохромоцитома протекает атипично. Постоянная

форма течения феохромоцитомы характеризуется стойко повышен-

ным АД без кризов и напоминает течение эссенциальной гипер-

тонической болезни, от которой ее трудно отличить. И лишь

отсутствие эффективности от проводимой при этом заболевании

гипотензивной терапии наводит на мысль о возможности

надпочечникового генеза стойкой артериальной гипертензии.

При смешанной форме кризы возникают на фоне постоянно повы-

шенного АД: 170−180/110−120 мм рт.ст. Интенсивность кризов

несколько слабее, чем у больных с пароксизмальной формой. У

этих больных чаще превалируют симптомы хронического пораже-

ния сердечно-сосудистой системы. В ряде случаев феохромоци

тома может проявляться беспорядочной сменой гипо- и гипер-

тензивных эпизодов либо состоянием, когда развившийся гипер-

тонический криз затягивается и не купируется специальной

консервативной терапией с включением альфа- и бета-блокато-

ров. Такое состояние представляет серьезную опасность и яв-

ляется угрожающим для жизни больного. Примерно у 1−2% боль-

ных опухоли хромаффинной ткани протекали бессимптомно или

проявления новообразования крайне скудны. Такие феохромоци-

томы являются случайной находкой при аутопсии или выявляются

при обследовании по поводу других заболеваний. Следует отме-

тить, что причины, по которым проявления артериальной гипер-

тензии могут быть различными, не вполне ясны до настоящего

времени. В большинстве случаев развитие артериальных гипер-

тензивных кризов, несомненно, связано с внезапным пос-

туплением большого количества катехоламинов в кровоток и

развивающимся истощением средств защиты организма от избытка

гормонов. Развитие постоянной и смешанной форм артериальной

гипертензии связывается с повышением активности системы ре-

нин-альдостерон в результате непрерывной стимуляции ее из-

бытком катехоламинов и появлением фибромускулярных измене-

ний сосудов почек. Исследования, проведенные на кафедре аб-

доминальной хирургии с курсом эндокринологии академии, выя-

вили определенную зависимость между морфологическими призна-

ками хромаффинных опухолей и характером развивающейся у

больных артериальной гипертензии. Так, при пароксизмальной

форме артериальной гипертензии феохромоцитома бывает образо-

вана преимущественно из клеток с темной цитоплазмой, в то

время как при постоянной и смешанной формах хромаффинные

опухоли, как правило, состоят из светлых клеток. Вероятно, в

темных хромаффинных клетках преобладает процесс синтеза и

накопления биологически активных веществ с периодическим вы

делением катехоламинов в кровоток, в светлых же клетках идет

преимущественно процесс постоянного выделения адреналина и

норадреналина. По-видимому, в формировании артериальной ги-

пертензии у больных с феохромоцитомой в каждом конкретном

случае участвует ряд факторов. Одной из причин отсутствия

клинических проявлений может быть незрелость клеток опухоли,

неспособность их вырабатывать катехоламины. В других случаях

невозможно выделение катехоламинов в кровь в связи со скле-

розированием ткани. Однако далеко не все феохромоцитомы ос-

таются бессимптомными в течение всей жизни больного. В ряде

случаев они являются причиной скоропостижной смерти при про-

ведении различных медицинских манипуляций, оперативных вме-

шательств по поводу других заболеваний, выполнении физичес-

ких упражнений, во время родов. Возникновение криза чаще

всего связывают в таких случаях с внезапным массивным крово-

излиянием в опухоль.

Диагностика.

Вариабельность характера

артериальной гипертензии в сочетании с самыми разными нерв-

но-вегетативными расстройствами создает объективные труд-

ности в диагностике катехоламинопродуцирующих опухолей. В

распознавании феохромоцитомы наряду с клинической картиной

большое значение имеет исследование экскреции катехоламинов

с суточной мочой и их дериватов, прежде всего, ванилил-мин-

дальной кислоты и метанефринов. Учитывая неравномерный ха-

рактер секреции опухолью катехоламинов, исследование их или

их дериватов рекомендуется также проводить после криза в ви-

де трехчасовой порции. Точность метода исследования экскре-

ции опухолью катехоламинов и метанефринов с суточной мочой

достигает 96%. В случае, когда нет кризов, такие исследова-

ния должны осуществляться неоднократно. При этом необходимо

иметь в виду, что определение катехоламинов проводится с ис-

пользованием флюориметрического метода, основанного на прев

ращении адреналина и норадреналина во флюоресцирующие сое-

динения. Поэтому такие больные не должны принимать с пищей

продукты, дающие флюоресценцию (апельсины, лимоны, свеклу,

морковь) и медикаменты (поливитамины, допегит). Прием допе-

гита, в частности, должен быть прекращен не менее, чем за

две недели до исследования. Определение катехоламинов в

плазме крови не нашло широкого применения. При диагностике

феохромоцитомы разными исследователями в 60−70−е годы реко-

мендовались специальные клинические тесты (или пробы), кото-

рые можно разделить на две большие группы: провокационные и

адренолитические. Основой провокационных тестов является

свойство хромаффинной ткани при раздражении каким-либо физи-

ческим или химическим агентом выбрасывать в кровь катехола-

мины и даже вызывать криз. С этой целью рекомендуется внут-

ривенное введение инсулина, адреналина, гистамина, метилаце-

тилхолина, тирамина, глюкагона и других средств. Адренолити-

ческие пробы заключаются во введении веществ, которые спо-

собны блокировать прессорное действие катехоламинов на уров-

не эффекторных клеток и тем самым снижать высокое АД у боль-

ных феохромоцитомой. С этой целью используются дибенамин,

бензодиоксан, реджитин и тропафен. В настоящее время вышеу-

казанные тесты не нашли широкого применения. Проведение про-

вокационных тестов опасно для жизни больного из-за возмож-

ности развития некупируемого катехоламинового криза, кроме

того, обе группы тестов дают большое количество ложноположи-

тельных и ложноотрицательных результатов. Определенное зна-

чение в диагностике феохромоцитомы в настоящее время имеет

предложенный в 1981 году тест подавления клонидином. Клони-

дин (клофелин, катапресан) у здоровых людей, воздействуя на

центральные альфа2−адренорецепторы, угнетает активность пе-

риферических симпатических нервов и тем самым снижает содер

жание катехоламинов в плазме крови. Феохромоцитома функ-

ционирует автономно, независимо от функции симпатической

нервной системы, поэтому у таких больных после приема клони-

дина снижения содержания катехоламинов в плазме крови не

происходит. Тест проводится при подозрении на феохромоцито-

му, если экскреция катехоламинов с мочой и содержание их в

плазме крови в пределах нормы, а также при случайно выявлен-

ных бессимптомных опухолях надпочечников. Сочетание клини-

ческой картины и повышенных уровней экскреции катехоламинов

с суточной мочой дает основание для выдвижения диагноза фе-

охромоцитомы и постановки вопроса об установлении локализа-

ции опухоли. Традиционные рентгенологические методы диагнос-

тики (пневморетроперитонеум с томографией, внутривенная

урография, аорто- и флебография) в настоящее время имеют ог-

раниченное применение. На смену им пришли неинвазивные мето-

ды. Из них наиболее эффективным является сцинтиграфия с

131I−метайодбензилгуанидином. По структуре этот препарат на-

поминает норадреналин и при внутривенном введении он посту-

пает в адренергическую ткань как нейротрансмиттер и гормон.

Через 24−48 ч нормальная хромаффинная ткань освобождается от

препарата, в опухоли же он задерживается до 4 суток и более.

Преимуществом этого метода является возможность выявить фе-

охромоцитому любой локализации. Реже это удается достигнуть

другими способами. Компьютерная томография позволяет не

только выявить новообразование диаметром около 10 мм, но и

получить достаточно точную его анатомо-топографическую ха-

рактеристику. Внедряется в практику и компьютерная томогра-

фия на основе ядерно-магнитного резонанса. Этот метод, по

данным ряда исследователей, является наиболее информативным

в диагностике заболеваний надпочечников. В установлении ло-

кализации феохромоцитомы важное значение может иметь и уль

тразвуковое исследование, если врач, проводящий его, облада-

ет опытом такой диагностики. С помощью этого метода также

удается диагностировать опухоли надпочечников и, кроме того,

получить дополнительную информацию о состоянии других орга-

нов. В частности, при злокачественной хромаффиноме обнаружи-

вают метастазы в печени. Однако для опухолей вненадпочечни-

ковой локализации и этот метод имеет ограниченное примене-

ние.

Лечение.

Лечение катехоламинопродуцирующих опухолей

только хирургическое. Без радикальной операции больные уми-

рают в разные сроки от начала заболевания вследствие различ-

ных сердечно-сосудистых осложнений. В то же время оператив-

ные вмешательства по поводу феохромоцитомы относятся к раз-

ряду наиболее сложных. Операционная летальность в настоящее

время составляет 3% и более. Высокая степень хирургического

риска обусловлена, прежде всего, возможностью развития «не-

управляемых» гемодинамических нарушений. В этой связи особое

значение имеют сотрудничество хирурга с анестезиологом, вы-

бор наиболее рационального метода предоперационной подго-

товки и анестезиологического пособия. Важную роль играет и

правильная оценка состояния сердечно-сосудистой системы на

разных этапах лечения. С этой целью в клинике абдоминальной

хирургии с курсом хирургической эндокринологии используется

интегральная реография тела (ИРГТ). ИРГТ относится к группе

неинвазивных методов, что имеет немаловажное значение у

больных с феохромоцитомой, при обследовании которых любая

инвазивная манипуляция может вызвать гипертонический криз.

Как правило, у таких больных уже в покое выявляется в той

или иной степени выраженности миокардиальная недостаточ-

ность. Применимая в клинике стандартная физическая нагрузка

позволяет с помощью ИРГТ выявить скрытые нарушения в состоя-

нии кровообращения и дыхания, а также снижение функ

циональных резервов миокарда. Кроме того, такая оценка

состояния гемодинамики дает возможность обеспечить индиви-

дуальный подход в подготовке больных к оперативному вмеша-

тельству с учетом выявленных конкретных нарушений деятель-

ности сердечно-сосудистой системы. Основной задачей предопе-

рационной подготовки является предупреждение кризов и под-

держание АД на безопасном уровне, а также создание оптималь-

ных условий для функции сердца и других внутренних органов.

Больному необходимо обеспечить щадящий режим с целью профи-

лактики гипертонических кризов и ортостатических коллаптоид-

ных состояний. Обычно такие больные эмоционально лабильны, и

это может быть причиной подъема АД. В этой связи большое

значение имеет создание психического покоя и нормализация

сна с помощью седативных и снотворных препаратов. Необходимо

также предусмотреть кардиотонизирующую терапию при явлениях

недостаточности кровообращения и соответствующую диету при

наличии сахарного диабета. Как правило, сахарный диабет у

больных феохромоцитомой не требует медикаментозного лечения,

он сравнительно редко протекает тяжело и почти всегда исче-

зает после удаления опухоли. Предупреждение расстройств ге-

модинамики достигается разными способами, в зависимости от

имеющихся условий и возможностей. С этой целью используются

прежде всего альфа- и бета-адреноблокаторы. Из альфа-адре-

ноблокаторов наибольшее применение нашли феноксибензамин и

празозин. Препараты оказывают длительное блокирующее дейс-

твие преимущественно на постсинаптические альфа1−адреноре-

цепторы. Ликвидируя спазм периферических артерий, фенокси-

бензамин и празозин нормализуют АД, улучшается также общее

состояние больных, нормализуется уровень сахара в крови на-

тощак. Назначают феноксибензамин внутрь по 10−20 мг три раза

в сутки в течение 3−5 дней. При необходимости доза препарата

может быть увеличена до 200 мг в день и более. Эффективной

считается доза, при которой появляется ортостатическая реак-

ция, то есть снижение АД в ответ на изменение положения те-

ла. Празозин назначают внутрь 3 раза в сутки. Первая доза не

должна превышать 0,5 мг, максимальная суточная доза — 20 мг.

Другие альфа-адреноблокаторы применяются значительно реже и,

главным образом, при появлении предвестников криза или для

купирования катехоламинового криза. Имеются сообщения о при-

менении для этих целей тропафена, реджитина, фентоламина,

метаклопромида. Однако с помощью этих препаратов труднее

достигнуть надежной альфа-адренергической блокады, стойко

ликвидировать спазм периферических артерий и нормализовать

объем циркулирующей плазмы. Следует также иметь в виду, что

усиливают действие альфа-адреноблокаторов антагонисты каль-

ция (коринфар, нифедипин и др.). Из перечисленных лекарс-

твенных средств чаще используется тропафен. При появлении

предвестников криза внутримышечно вводится 20 мг препарата

(2 мл 1% раствора). В случае отсутствия эффекта тропафен

вводится внутривенно капельно по 20 мг на 200 мл физиологи-

ческого раствора. Введение препарата продолжается до норма-

лизации АД. В настоящее время наряду с альфа-адреноблокато-

рами в предоперационном периоде все шире применяется инги-

битор синтеза катехоламинов альфа-метилпаратирозин. Препарат

в дозе 500−2000 мг/сут ликвидирует гиперкатехоламинемию и

дает возможность с меньшим риском для больного произвести

оперативное вмешательство. Резко снижая продукцию катехола-

минов опухолью, альфа-метилпаратирозин предупреждает раз-

витие очень опасного состояния «неуправляемой» гемодинами-

ки, когда, несмотря на проводимую терапию, стойкое повышение

АД сменяется беспорядочно возникающими гипер- и гипотоничес-

ким кризами. Другим важным направлением в предоперационной

подготовке является борьба с запредельной тахикардией и на-

рушениями сердечного ритма. С этой целью наиболее часто при-

меняется бета-адреноблокатор пропранолол. Доза препарата

подбирается индивидуально, в зависимости от частоты пульса.

Следует иметь в виду, что у больных с феохромоцитомой доста-

точный минутный объем кровообращения поддерживается за счет

тахикардии на фоне низкой разовой производительности сердца.

Нерациональное применение бета-адреноблокаторов может при-

вести к недостаточности кровообращения, спровоцировать кол-

лапс и отек легких. На фоне эффективной предоперационной

подготовки премедикация не имеет особенностей и не отличает-

ся от общепринятой при других патологических состояниях, од-

нако обращается внимание на усиление седативного компонента.

Наиболее часто используются транквилизаторы, из которых в

последнее время преимущество отдается диазепаму. Применяют

также эуноктин или радедорм в обычных дозировках. Основная

цель премедикации — снизить вероятность развития гипертони-

ческого криза в период введения в наркоз. Во избежание раз-

вития трудно корригируемой гипотонии после удаления феохро-

моцитомы феноксибензамин отменяют за 24 ч до операции. При

проведении анестезии во время оперативного вмешательства ре-

шаются две диаметрально противоположные задачи: предупрежде-

ние опасных подъемов АД в течение первого периода операции

(до удаления опухоли) и борьба с гипотонией после удаления

феохромоцитомы. Складывается впечатление, что выбор основно-

го метода анестезии не имеет принципиального значения. Для

адекватности обезболивания необходима достаточная глубина

наркоза. Однако в последнее время предпочтение отдается из

ингаляционных анестетиков энфлюрану, а из неингаляционных -

методу нейролептаналгезии. Для выключения мышечной активнос-

ти используются как деполяризующие, так и антидеполяризующие

миорелаксанты. Для стабилизации сосудистого тонуса на первом

этапе операции применяют преимущественно альфа-адреноблока-

торы короткого действия — фентоламин для внутривенного вве-

дения, реджитин, тропафен, а также ганглиолитики короткого

действия (арфонад). При этом следует иметь в виду, что пос-

ледние вызывают блокаду симпатических ганглиев и приводят к

невозможности применения прессорных медикаментов, которые

бывают необходимы после удаления опухоли при критическом па-

дении АД. Подобная «неуправляемая» гемодинамика заставляет

отрицательно относиться к использованию ганглиолитиков. В

последние годы широко используется для этой цели нитропрус-

сид натрия. Считается, что этот препарат наиболее эффективен

для стабилизации АД на безопасном уровне. Ценность нитроп-

руссида натрия увеличивается еще и тем, что он не только

снижает АД, но и способствует разгрузке малого круга крово-

обращения за счет снижения венозного возврата. Для снижения

АД на первом этапе операции с успехом используется также

внутривенное введение нитроглицерина. Этот препарат по эф-

фективности практически не отличается от нитропруссида нат-

рия. После удаления опухоли наступает вторая фаза гемодина-

мических нарушений. Гипертензия сменяется гипотонией. Для

предотвращения снижения АД необходимо достижение соответс-

твия между ОЦК и емкостью сосудистого русла. С этой целью с

момента поступления больного в операционную проводится ак-

тивная инфузионная терапия. Считается, что на первом этапе

операции целесообразно создать режим гиперволемии 10−15%,

который обычно обеспечивает стабилизацию АД при несоответс-

твии емкости сосудистого русла и ОЦК. У моменту наложения

зажима на центральную вену надпочечника переливается

1000−2000 мл жидкости (кровь или ее препараты, плазмозамени-

тели). Показания к гемотрансфузии не отличаются от общепри

нятых. Не менее важной задачей является предупреждение и ле-

чение аритмий, которые нередко развиваются во время опера-

тивного вмешательства. Применение дроперидола и лидокаина во

время операции обычно предупреждает развитие нарушение сер-

дечного ритма. Если с помощью гиперволемии не удается ликви-

дировать гипотонию, используют вазопрессоры (норадреналин),

глюкокортикоиды, но чаще необходимости в этом не возникает.

Немаловажное значение в успешном лечение феохромоцитомы име-

ет выбор оперативного доступа. Доступ должен прежде всего

обеспечить быстрое и с наименьшей травматичностью проведение

первого этапа операции — прекращение оттока крови от опухоли

и тем самым снижение или даже ликвидацию гиперкатехоламине-

мии, которая неизбежно развивается при выделении феохромоци-

томы. Известно около 50 различных доступов к надпочечникам.

Наиболее удобными являются боковые поясничные внеплевраль-

ные, внебрюшинные доступы и, главным образом, доступ, прохо-

дящий через XI межреберье. Исключение составляют новообразо-

вания правого надпочечника размером 3−4 см и более, при на-

личии которых следует осуществлять правостороннюю торакофре-

нотомию через X межреберье. Абдоминальные доступы использу-

ются только при вненадпочечниковой феохромоцитоме или с ди-

агностической целью. Отдаленные результаты оперативного ле-

чения феохромоцитомы в целом следует признать хорошими. Од-

нако полное выздоровление отмечается далеко не у всех боль-

ных. Почти у половины из них сохраняется склонность к тахи-

кардии, особенно выраженной при нагрузке. Более чем у поло-

вины больных имеет место транзиторная или постоянная артери-

альная гипертензия. Иногда АД может достигать высоких цифр,

приводить к нарушению мозгового кровообращения через много

лет после удаления феохромоцитомы. Причины артериальной ги-

пертензии, выявляемой в разные сроки после операции, не

— 47 -

вполне ясны до настоящего времени. У отдельных больных повы-

шение АД связано с наличием гормонально активных метастазов,

с неудаленной второй опухолью, у других выявляются нарушения

в различных звеньях эндокринной системы, участвующих в регу-

ляции сосудистого тонуса: повышение активности ренина плаз-

мы, продукция альдостерона, снижение содержания депрессорных

простагландинов в плазме. Клиническое течение такой артери-

альной гипертензии очень напоминает гипертоническую болезнь.

Подъемы АД, как правило, хорошо корригируются обычными гипо-

тензивными средствами. Прогноз при наличии метастазов, выяв-

ленных на момент операции, неблагоприятный. Как правило,

продолжительность жизни таких больных — около года. Эффек-

тивных химиотерапевтических препаратов нет. проводится лече-

ние адреноблокаторами, алдьфа-метилпаратирозином и радиоизо-

топная терапия 131I−метайодбензилгуанидином. При отсутствии

гормонально активных метастазов в случае радикального удале-

ния опухоли, имеющей все общепринятые гистологические приз-

наки злокачественности, прогноз, как правило, благоприятный.

Больные после удаления феохромоцитомы должны быть на диспан-

серном учете практически в течение всей жизни и прежде всего

такая необходимость определяется сохранением артериальной

гипертензии или возможностью возникновения ее в разные сроки

Поделиться:

Самое популярное в разделе Кардиолог:

facebook

vkontakte

комментарии

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий

07 апреля 2002 | 00:04

Кардиалгии

КАРДИАЛГИИ - боли в области сердца, отличающиеся по своим признакам от стенокардии (см.); характеризуются колющими, жгучими, ноющими, реже давящими болевыми ощущениями в области сердца;

07 апреля 2002 | 00:04

Дилатационная кардиомиопатия сегодня

Список сокращений: БАБ - бета-адреноблокаторы ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ДКМП - дилатационная кардиомиопатия ХСН - хроническая сердечная недостаточность Впервые термин

07 апреля 2002 | 00:04

Кардиомиапатии

КАРДИОМИОПАТИИ Классификация болезней миокарда: 1.Дилятационная кардиомиопатия, возникающая в результате хронической диффузной миокардиальной

07 апреля 2002 | 00:04

Дифференциальный диагноз при кардиомегалиях.

Дифференциальный диагноз при кардиомегалиях.1. Понятие кардиомегалии (КМГ). Под кардиомегалией понимается значительное увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии и дилатации (реже -

07 апреля 2002 | 00:04

Инфекционный эндокардит

В статье описан инфекционный эндокардит – заболевание, регистрируемое во всех странах мира независимо от климатогеографическоих зон. Приводятся характеристика патогенеза, клинических и