Сегодня 13 декабря 2024
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
17 августа 2003 06:25   |   С.А.Андриевская, Л.В.Сыса, В.Е.Галинская Одесский областной кардиологический диспансер

Изучение эффективности лечения артериальной гипертонии на этапе поликлинического врача

         Общеизвестно, что заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смертности населения Украины [1]. Лидирующее место среди них по распространенности занимает артериальная гипертония (АГ), которая является крупномасштабной медицинской и социальной проблемой. Современная концепция лечения АГ четко обозначена и аргументирована [2,3] и, тем не менее, в клинической практике терапия данного заболевания нередко остается неадекватной, что влияет на показатели смертности, инвалидности, временной нетрудоспосбности по причине АГ [4].
        Целью исследования явилось региональное изучение качества лечения лиц, находящихся на диспансерном учете по АГ. Исследование проводили в гор. Белгород-Днестровский Одесской области. Изучали соотношение качества лечения с основными принципами современной лекарственной терапии [5], а также уточняли главные причины недостаточной эфективности проводимых оздоровительных программ.
        Целесообразность данного исследования подтверждалась тем, что в Одесской области большинство показателей медицинской статистики близки к среднеукраинским, на основании чего полученные результаты можно экстраполировать на другие регионы Украины.
        Массив изучаемой документации формировался из амбулаторных карт больных диспансерной группы поликлиники города Белгород-Днестровского по принципу рандомизации. В первом квартале 1999г.было отобрано 403 амбулаторных карты, повторно, в первом квартале 2000г.-423 амбулаторных карты. Из них фиксировались данные о поле, возрасте, сопутствующей патологии и продолжительности заболевания; анализировались показатели артериального давления (АД). Изучалась частота назначения препаратов основных групп: “первый ряд” — диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, альфа-адреноблокаторы, блокаторы ангиотензиновых рецепторов; “второй ряд” — клофелин, препараты раувольфии, комбинированные — адельфан, трирезид-К, кристепин; спазмолитики -дибазол, папазол. В группу “других” включены препараты, влияющие на метаболизм центральной нервной системы, мозговое кровообращение, седативные средства — пирацетам, актовегин, кавинтон, циннаризин, валериана, пустырник. В качестве показателей эффективности лечения изучалась динамика АД и частота гипертонических кризов [6].
        Возраст изучаемого контингента колебался от 24 до 67 лет, средний возраст составил: 58,7 лет в 1999г. и 50,6 лет в 2000г. Стаж заболеваемости АГ от 2 до 18 лет, средний стаж — 6,7 и 5,2 года соответственно в 1999 и 2000гг. С увеличением возраста в исследуемой группе наблюдался рост сопутствующей патологии, при этом доминировала ИБС, которая встречалась в возрасте 20−39 лет в 2,2% случаев, 30−39 лет в 11,2%; 40−49 лет в 23,4% случаев; возрасте 50−59 лет у 42,3% обследованных пациентов и в 60−69 лет в 56,7% случаев.
        Частота назначения лекарственных средств больным АГ врачами поликлиники в первых кварталах 1999−2000гг. представлена в таблице.
Группы препаратов
% больных, получающих препараты
Р
1999
2000
Бета — адреноблокаторы
35,4±1,1
38,3±1,0
>0,05
Диуретики
21,8±1,4
21,3±,7
>0,05
Антагонисты кальция
20,3±0,31
22,5±0,9
>0,05
Ингибиторы АПФ
12,3±0,27
18,5±1,1
<0,05
Блокаторы АТ рецепторов
0,18±0,1
0,2±0,01
>0,05
Альфа-адреноблокаторы
0,2±0,02
0,3±0,01
>0,05
Препараты раувольфии
40,3±2,7
36,5±2,4
>0,05
Клофелин
30,4±1,8
27,3±1,2
>0,05
Спазмалитики
45,7±2,4
40,6±1,4
<0,05
Другие средства
47,1±1,8
49,3±1,7
>0,05

        Полученные данные свидетельствуют о наметившейся тенденции к уменьшению назначений гипотензивных средств второго ряда (1999г. — 68,8%; 2000г. — 61,8%, р<0,05). Среди препаратов первой линии лидировали бета-адреноблокаторы, затем диуретики, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ.
        Преобладающее назначение бета-адреноблокаторов объяснялось широкой популярностью этой лекарственной группы среди участковых врачей и положительным влиянием данных препаратов на сопутствующую ИБС. Вместе с тем, среди блокаторов бета-адренорецепторов преобладали неселективные, при этом не всегда учитывалось наличии легочной патологии, которая ограничивает возможности применения данных лекарственных средств. Не прослеживались индивидуальные подходы к назначению бета-адреноблокаторов с учетом возможных метаболических сдвигов, особенно у лиц, страдающих дислипидемиями, нарушением углеводного обмена. В результате суммарный эффект антигипертензивного действия бета-адреноблокаторов был ниже предполагаемого.
        Диуретики назначали в 21,8% и 21,3% случаев соответственно в 1999 и 2000гг., что приближается к частоте применения этой группы лекарст у больных других стран СНГ [7]. Следует отметить необоснованно ограниченое использование диуретических средств, так как по уровню материальных затрат, с учетом длительности терапии, это одна из самых экономически выгодных групп с доказанной эффективностью.
        В единичных случаях назначали блокаторы ангиотензиновых рецепторов (0,18%) и альфа-адреноблокаторы (0,2%). Показатель частоты назначения гипотензивных средств второго ряда оказался при этом неоправданно высоким (36,8%), но существенно меньшим по сравнению с данными других отечественных и зарубежных авторов [8,9].
        Надо отметить значительное, более чем в половине случаев, использование препаратов, не относящихся к первому и второму ряду гипотензивных средств. В период экономической нестабильности, при сложности проведения пожизненной антигипертензивной терапии, такое перераспределение материальных средств следует рассматривать как нецелесообразное.
        Таким образом, за исследуемый период прослеживались незначительные изменения при назначении гипотензивных препаратов разных групп, что отражает консервативность первичного звена здравоохранения в освоении новых методик, отсутствие должного compliance между врачом и больным, низкий уровень санитарно-просветительной работы.
        Анализ эффективности амбулаторного лечения АГ выявил отсутствие динамики среднего уровня АД у изучаемого контингента (162,7±8,7мм.рт.ст. в 1999г.; 160,1±7,9мм.рт.ст. в 2000г., р>0,05). При диспансерном осмотре только 23,4% пациентов в 1999г. и 24,3% в 2000г. имели систолическое АД в пределах 140мм.рт.ст (р>0,05). Диастолическое АД не выше уровня 90мм.рт.ст отмечено у 30,3% больных в 1999г. и лишь у 28,7% — в 2000г. (р>0,05). Следовательно, количество лиц с нормальным АД уменьшилось, хотя различия недостоверны.
        За исследуемый период по данным амбулаторных карт больные, отмечающие кризовые подъемы АД в течении месяца до 4−5 раз составили: в 1999г. 30,3%; в 2000г. — 29,1% (р>0,05); в течении недели до 4−5 раз: в 1999г. — 21,3%; в 2000г. — 19,9% (р>0,05); стойкое повышение АД в 1999г. отмечали15,2% пациентов; в 2000г. — 14,7% (р>0,05). При этом прослеживалась зависимость течения АГ от качества проводимой терапии. Так, 78,3% лиц со стойко повышенным АД и 84,2% с частотой повышения АД 4−5 раз в неделю использовали препараты второго ряда.
        Таким образом, качество ведения больных артериальной гипертонией, находящихся на диспансерном учете в 1999−2000гг. оставалось невысоким. Об этом свидетельствуют традиционное использование устаревших гипотензивных препаратов, недостаточное применение мочегонных средств, неадекватное назначение препаратов, влияющих на мозговое кровообращение и метаболизм, отсутствие достоверных различий в качестве жизни по динамике АД и частоте гипертонических кризов.
        По нашему мнению, требуется определенная психологическая перестройка как врача, так и пациента в переводе на новые формы и средства лечения, учитывая приверженность к известным лекарствам. Необходимо интенсивное внедрение образовательных программ, реализующих рекомендации ВОЗ по лечению АГ для врачей и больных, “прессинговая” активность в проведении санитарно-просветительной работы, что может явиться резервом улучшения качества лечения АГ в сложных социально-экономических условиях.
 

Ключевые слова: артериальная гипертония, адреноблокаторы, артериальное давление.

 

Литература.

  1. International Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure/ The 6th report of the Joint National Committee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI)// Arch.Int.Med.-1997.- Vol. 157.- P. 2413−2446.
  2. WHO-Int.Soc.of Hypertension.Guedelines for the Management of Hypertension/Guidelines Sub-Committee.-1998.
  3. Сыркин А.Л., Малков С.Л. Артериальное давление москвичей: итоги акции//Компьютерные технологии в медиицне.- 1996.- №3.- С. 68−71 
  4.  
  5. Деев А.Д., Бритов А.Н., Шальнова С.А., Елисеева Н.А. Ассоциации артериальной гипертонии и социально-демографических показателей на примере Московской области: Тез. докл. VI Всероссийского съезда кардиологов // Рос. кардиолог. журнал.- 1999.- №4(приложение).- С.39−40.
  6. Нестеров Ю.И., Голбдберг Г.А., Козубовская Р.Р., Орлова Л.А. Сравнительная характеристика качества диспансерного наблюдения за пациентами с артериальной гипертензией // Клин. медицина.- 1999.- №6.- С. 23−25.
  7. McInnes G.T. Integrated approaches to management of hypertension: promoting treatment acceptance // Am.Hert J.-1999.- Vol.138 (part 3).- P.252−253.
  8. Mancia G., Sega R., Milesi C., Cesana G. Blood pressure control in the hypertensive population // Lancet.- 1997.- Vol. 349.- P. 454−457.
  9. Огранов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике // Кардиология.- Т.39.- №2.- С.4−10.
 

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
19 августа 2003  |  01:08
Применение статинов для лечения больных атеросклерозом.
В последние годы получены убедительные доказательства того, что гиполипидемическая терапия существенно снижает риск таких осложнений атеросклероза, как коронарная смерть, инфаркт миокарда, стенокардия и ишемический инсульт. Это стало возможным благодаря разработке и внедрению в практику нового класса гиполипидемических препаратов, называемых статинами. Настоящая статья посвящена вопросам лечения больных атеросклерозом одним из самых эффективных статинов – симвастатином.
09 августа 2003  |  03:08
Анализ роли факторов риска атеросклероза в развитии дисфункции эндотелия коронарных артерий и возникновении ишемии миокарда.
Внедрение катетеризации сердца привело к важному про­грессу нашего понимания коронарной патофизиологии и раз­работке новых методов лечения болезни коронарных артерий. Однако внимание исследователей и терапевтические усилия концентрировались главным образом на прогрессировании ко­ронарного атеросклероза, как будто только степень стеноза могла предсказывать клинический результат. В настоящее вре­мя стали очевидными определенные ограничения в таком под­ходе.
29 июля 2003  |  23:07
Антиишемические препараты метаболического действия
Проводимая больным ишемической болезнью сердца (ИБС) антиангинальная терапия призвана максимально оптимизировать соотношение между потребностями сердечной мышцы в кислороде, с одной стороны, и его доставкой к миокарду – с другой. Основным механизмом действия большинства современных препаратов, используемых для купирования и предотвращения приступов стенокардии (нитраты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов), является гемодинамическая разгрузка миокарда путем уменьшения частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также пред- и постнагрузки.
29 июля 2003  |  23:07
Акридилол – препарат выбора в терапии хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и стенокардии.
        Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой серьезную проблему современной кардиологии, являясь исходом практически всех сердечно-сосудистых
16 июня 2003  |  20:06
Методические указания по лечению больных с фибрилляцией предсердий.
Методические указания Американского колледжа кардиологии, Американской кардиологической ассоциации, Европейского общества кардиологов по лечению больных с фибрилляцией предсердий (часть 3)