Сегодня 05 июня 2020
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
16 сентября 2002 03:02   |   Б.А. Татарский, НИИ кардиологии МЗ РФ, г.Санкт-Петербург

Тактика ведения больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий

Резюме
В обзоре рассмотрены вопросы лечения пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Даны рекомендации по проведению электрической и фармакологической кардиоверсии. Определены основные принципы индивидуального подбора медикаментозной терапии с целью поддержания синусового ритма.
 
Summary
Problems of managing patients with the paroxysmal form of atrial fibrillation are considered in review. Recommendations on administering electric and pharmacological cardioversion are given. Major principles are defined for individual adjustment of the drug therapy intended for maintenance of sinus rhythm.
 
     Фибрилляция предсердий (ФП) является причиной приблизительно трети госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца [1]. Распространенность ФП оценивается в 0,4% среди популяции в целом, увеличиваясь с возрастом и при наличии органической патологии сердца [2]. Наличие у пациентов ФП ассоциируется с приблизительно двукратным увеличением смертности, в значительной степени обусловленной развитием инсульта и прогрессированием сердечной недостаточности (СН) [3].
Подсчитано, что 2,2 млн. американцев имеют пароксизмальную или персистентную (устойчивую) ФП. При этом прогнозируется возрастание обращаемости по поводу ФП, поскольку к 2010 году количество лиц старше 85 лет в развитых странах должно вырасти в 4 раза [4]. Пароксизмальная форма составляет более 40% всех случаев ФП. Однако необходимо учитывать, что достаточно много эпизодов пароксизмов ФП могут протекать бессимптомно, следовательно, распространенность этой формы ФП, очевидно значительно выше, чем представлено в литературе. Пароксизмальная ФП регистрируется чаще, чем хроническая форма,  при отсутствии органических поражений сердца [5]. Трансформация пароксизмальной формы в хроническую осуществляется приблизительно у 25% пациентов.
  Классификация. Для ФП предложены различные классификации, основанные на анализе этиологических, электрофизиологических, клинических проявлений. Под острой формой понимается впервые возникшая ФП длительностью до суток, в то время как рецидивирующие и/или затяжные эпизоды аритмии рассматриваются, как проявления хронической ФП. К хроническим формам относятся: а) пароксизмальная (самокупирующаяся) ФП, при которой отмечаются повторные пароксизмы длительностью не более 7 дней (обычно меньше 24 ч) со спонтанным восстановлением синусового ритма (СР); б) персистентная ФП, при которой один или более пароксизмов ФП длятся более 7 дней, и восстановление СР происходит после фармакологической или электрической кардиоверсии (КВ); в) постоянная ФП отличается устойчивым характером аритмии и неэффективностью медикаментозной терапии.
   Недавно была предложена классификация пароксизмальной ФП [6], основанная на клинических аспектах. Пароксизмальная ФП подразделяется на 3 группы. I группа включает впервые выявленный пароксизм ФП, который купировался спонтанно либо потребовал фармакологическую или электрическую КВ. Ко II группе относятся рецидивирующие пароксизмы ФП у нелеченных пациентов и включают 3 подгруппы: а) бессимптомное течение пароксизмов (аритмия не определяется пациентом и обнаруживается случайно по ЭКГ или при холтеровском мониторировании; б) в среднем менее одного пароксизма в 3 месяца; с) более одного пароксизма каждые 3 месяца. III группа включает больных с рецидивирующими пароксизмами ФП, несмотря на антиаритмическую терапию (ААТ), направленную на предотвращение рецидивов и состоит из 3 подгрупп: а) без симптомов; б) в среднем один пароксизм в течение 3 месяцев; с) более одного пароксизма в 3 месяца.
   В нашей стране до последнего времени была принята клиническая классификация ФП, в соответствии с которой ФП подразделяется на пароксизмальную и хроническую формы. О хроническом варианте говорят при длительности пароксизма более 6 месяцев. Выделяют нормо-, бради- и тахисистолический варианты аритмии в зависимости от частоты сокращений желудочков (ЧСЖ) [7].
   При определении тактики лечения персистентной ФП существует дилемма: осуществлять контроль ритма либо ЧСЖ при сохраняющейся ФП. Контроль ритма может достигаться фармакологическим (реже электрическим) путем после восстановления СР с помощью медикаментозной или электрической КВ.   Контроль ЧСЖ может достигаться фармакологически с помощью препаратов, которые ухудшают проведение через атрио-вентрикулярное (AВ) соединение, либо модификацией с помощью радиочастотной аблации. Риск и польза каждого вида лечения должны приниматься во внимание индивидуально для каждого больного.
   Заболевания, лежащие в основе ФП, могут несколькими путями влиять на тактику лечения: если ФП обусловлена острыми заболеваниями, то потребуется только контроль ЧСЖ, поскольку восстановление СР происходит, как правило, после эффективного лечения основного заболевания. При лечении хронических болезней, лежащих в основе ФП, также следует уменьшать ЧСЖ, так как некорригированная частота усугубляет течение основного заболевания.
   В то же время в зависимости от характера и тяжести лежащего в основе заболевания может появляться необходимость восстановления СР, поскольку гемодинамические нарушения при ФП, несмотря на контроль частоты, могут быть более тяжелыми в условиях пораженного миокарда желудочка. Кроме того, может меняться безопасность ААТ, так как характер и тяжесть болезни — основные факторы, определяющие вероятность и тип проаритмического действия препаратов [7].
   Целью ААТ должно быть уменьшение симптоматики (улучшение качества жизни) и увеличение продолжительности жизни. Поскольку остается недоказанным, что ААТ продлевает жизнь, то первоочередной задачей должно быть уменьшение клинических проявлений. Польза, помимо уменьшения симптоматики, связанная с лечением ФП, сомнительна, что явилось толчком к проведению в настоящее время исследования AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigetion in Rhythm Menegement). В этом исследовании проводится рандомизированное сравнение проведения контроля частоты с антикоагулянтной терапией и восстановления и поддержания СР с помощью ААТ. Если будет выявлено, что ААТ благоприятно или неблагоприятно влияет на продолжительность жизни, то подход к лечению ФП в будущем, вероятно, изменится.
   Течение пароксизмальной ФП различается по частоте и длительности: от редких, быстро проходящих эпизодов (секунды-минуты), до редких, но длительных (часы-дни); частые пароксизмы могут продолжаться от часов до суток. Таким образом, пароксизмальная ФП разнородна по проявлениям и не может рассматриваться, как единое нарушение. Также отличается и прогноз при различных формах пароксизмальной ФП. Характер лежащих в основе заболеваний, характер пароксизмов (длительность, ЧСЖ, выраженность клинических проявлений) и другие особенности (церебральные расстройства, размеры сердца) должны учитываться при управлении ритмом. На тактику лечения может также влиять механизм, лежащий в основе ФП (re-enrty, проявления фокального автоматизма, возможность трансформации из другой аритмии или индуцируемость через дополнительные проводящие пути).
 
 
Восстановление синусового ритма и первичная профилактика ФП
 
     Большинство исследователей [8] склоняются к использованию следующих рекомендации по фармакологической и электрической КВ у пациентов с ФП.
Класс I (Условия, для которых имеются данные и/или всеобщее соглашение, что процедура или лечение является полезными и эффективными):
1. Немедленная электрическая КВ у пациентов с пароксизмальной ФП и частым желудочковым ответом, имеющих ЭКГ признаки острого ИМ или симптомную гипотензию, стенокардию или СН, не отвечающие незамедлительно на фармакологические препараты (Уровень доказательства: С).
2. КВ у гемодинамически стабильных пациентов, но с выраженной симптоматикой ФП (Уровень доказательства: С).
Класс IIа (Преобладание данных или мнений в пользу процедуры или лечения):
1. Фармакологическая или электрическая КВ для ускорения восстановления СР у пациентов с впервые выявленным эпизодом ФП (Уровень доказательства: С).
2. Электрическая КВ у пациентов с персистентной ФП, если раннее рецидивирование маловероятно (Уровень доказательства: С).
3. Повторная КВ, сопровождаемая профилактическим приемом препаратов, у пациентов с рецидивом ФП, не принимавших антиаритмические препараты (ААП) после КВ (Уровень доказательства: С).
Класс IIб (Польза/эффективность менее хорошо доказывается данными или мнениями):
1. Фармакологические препараты с неполностью доказанной эффективностью у пациентов с персистентной ФП (Уровень доказательства: С).
2. Амбулаторное назначение фармакологических препаратов для КВ впервые выявленной, пароксизмальной или персистентной ФП без патологии сердца или при верифицировании безопасности препарата у отдельного пациента (Уровень доказательства: С).
Класс III (Условия, для которых имеются данные и/или всеобщее согласие, что процедура или лечение не полезны/неэффективны и в ряде случаев могут быть опасны):
 
1. Электрическая КВ у пациентов со спонтанным чередованием ФП и СР в течение короткого промежутка времени (Уровень доказательства: С).
2. Повторная КВ у пациентов с коротким периодом СР и рецидивированием ФП, несмотря на предшествующие КВ и профилактическую ААТ (Уровень доказательства: С).
Также успех КВ сомнителен, если есть следующие маркеры уменьшения вероятности достижения и/или поддержания СР [12]: левое предсердие увеличено более 50 мм, хроническая ФП (более 12 месяцев), тяжелая левожелудочковая недостаточность, болезнь митрального клапана, ревматическое поражение сердца, болезни легких, пожилой возраст, дисфункция синусового узла, множественная предшествующая лекарственная устойчивость.
Наибольшую опасность при КВ представляет вероятность тромбоэмболий, возникающих почти в 5,4% случаев, если не проводилась антикоагулянтная терапия [9]. Для снижения риска эмболии у пациентов с длительностью ФП более 24−48 ч общей рекомендацией является проведение антикоагулянтной терапии 3 недели до и 4 недели после КВ [10].
Альтернативным решением является антикоагулянтная терапия внутривенно гепарином, затем проведение трансэзофагеальной эхокардиографии (ТР Эхо-КГ), и если в левом предсердии регистрируется отсутствие тромбов и теней, то возможно раннее проведение КВ с последующей дополнительной антикоагуляцией в течение 4−х недель [11].
ТР Эхо-КГ позволяет достаточно рано проводить КВ, что способствует улучшению состояния и укорочению длительности ФП. Кроме того, ТР Эхо-КГ используется также для выявления пациентов с высоким риском эмболии после ранней КВ, так как большие размеры предсердия ставят под сомнение безопасность КВ [12]. Установлено [13], что пациенты с длительностью ФП 24−48 часов имеют низкий риск эмболий и могут подвергаться КВ без антикоагулянтной терапии: риск тромбоэмболии, связанный с длительностью ФП менее 48 часов, составляет 0,8%.
 
   Электрическая кардиоверсия. КВ включает в себя нанесение электрического разряда, синхронизированного с зубцом R на ЭКГ. Такая техника гарантирует, что электрическая стимуляция не возникнет во время уязвимой фазы сердечного цикла (от 60 по 80 мс до и от 20 до 30 мс после вершины Т-волны). Термин кардиоверсия подразумевает использование синхронизированного разряда для нормализации всех анормальных сердечных ритмов за исключением желудочковой тахикардии. Термин дефибрилляция подразумевает асинхронный разряд, использующийся для коррекции фибрилляции желудочков (желудочковой тахикардии), но не ФП.
   КВ выполняется пациенту натощак под адекватной общей анестезией, предпочтение отдается короткодействующим анестетикам. Электрический разряд следует должным образом синхронизировать с QRS комплексом, что предусматривается распознаванием R-волны в соответственно выбранном мониторном отведении. В дополнение к амплитуде R-волны, важна четкая визуализация Р-волны на мониторном отведении, что облегчает оценку результата процедуры. Начальная наносимая энергия с монофазной формой волны начинается с 200 J с пошаговым увеличением на 100 J до достижения максимума в 400 J. Литературные [14] и собственные данные показали, что использование более высокой начальной энергии оказалось значительно эффективнее, позволяя сократить число КВ и снизить суммарную  энергию. Меньшая энергия требуется при применении бифазных волн. Для избежания миокардиального повреждения интервал между двумя последовательными разрядами должен быть не менее 1 минуты.
   Электрическая КВ может быть неудачной, если повышен порог дефибрилляции. Это может быть связано с хроническим ремоделированием предсердий, высоким грудным импедансом или эффектами препаратов [15]. В ряде исследований [16,17] было показано, что некоторые антиаритмические препараты (ААП), кроме класса III, могут повышать порог КВ. Другие же, например, ибутилид и дигоксин, могут его снижать. В ситуациях, когда КВ не эффективна, следует прекратить прием нежелательного препарата и повторить КВ, учитывая фармакодинамику ААП. КВ противопоказана в случаях дигиталисной интоксикации, поскольку вызванные ею желудочковые тахиаритмии могут с трудом купироваться. Уровень дигиталиса в сыворотке крови в терапевтических пределах не исключает клинической токсичности, но обычно не ассоциируется со злокачественными желудочковыми аритмиями во время КВ [18]. Таким образом, нет необходимости в установленном порядке прерывать прием дигоксина. Важно исключить клинические и ЭКГ-признаки передозировки и отложить КВ до устранения токсического статуса, что обычно требует более 24 часов. Если КВ проводится экстренно, то для снижения риска желудочковых аритмий рекомендуется вводить лидокаин.
   Для снижения требуемой энергии и увеличения шанса на успех следует использовать передне-заднюю позицию. У пациентов с выявленным или предполагаемым синдромом тахи-брадикардии на случай постконверсионной асистолии следует иметь возможность проведения временной электрокардиостимуляции.
   После того, как на различных животных моделях была продемонстрирована возможность внутренней КВ [19], этот метод нанесения высокой энергии (от 200 до 300 J) с использованием катетера в правом предсердии и задней пластины стал использоваться у пациентов с ФП в случаях неэффективности наружной КВ. В рандомизированном исследовании [20] внутренняя КВ была предпочтительнее наружной, особенно у тучных пациентов и больных с хронической обструктивной болезнью легких, но частота рецидивов ФП спустя длительный период времени не различалась между 2 методами. Для наружной КВ в исследовании использовались монофазные волны; использование бифазных волн могло бы, вероятно, значительно реже вызывать необходимость внутренней КВ. Другие методики внутренней КВ предлагают разряды меньшей энергии (менее 20 J), применяя катетерный катодный электрод с большой площадью поверхности в правом предсердии и анод в коронарном синусе или левой легочной артерии. Эти методы эффективны для восстановления СР у 70−90% смешанных групп, включая тех, кто не отвечал на наружную КВ. Низкоэнергетическая внутренняя КВ не требует общей анестезии, но проводится под седацией.
    Фармакологическая КВ является предметом интенсивных исследований в течение более 10 лет. Хотя фармакологическую и электрическую КВ не сравнивали напрямую, фармакологический подход представляется более простым, но менее эффективным. Для пациентов она предпочтительнее, так как позволяет избежать анестезии и воздействия электрического тока. Поскольку ФП характеризуется множественным повторным входом волны, которая распространяется по предсердиям, следует использовать ААП, удлиняющие предсердный рефрактерный период (РП) или нарушающие проведение. ААП с такими свойствами могут уменьшать число распространяющихся волн, прекращать и предотвращать повторный эпизод ФП [21]. Кроме того, они могут угнетать анормальный автоматизм, который также вовлекается в развитие ФП у некоторых пациентов [22]. Следовательно, используемые  для купирования ФП, ААП должны обладать свойствами препаратов IA, IC и III классов.
   Фармакологическая КВ, по-видимому, наиболее эффективна в случае, если она начата в течение 7 дней после начала ФП. У большей части пациентов с впервые возникшей ФП происходит спонтанная КВ в течение 24−48 часов. Доза, путь введения и кратность назначения влияют на эффективность, и это должно учитываться при использовании фармакологических препаратов для КВ.
   Потенциальное взаимодействие ААП с пероральными антикоагулянтами (усиление либо снижение эффекта антикоагулянтов) всегда является спорным вопросом при добавлении либо изъятии этих препаратов из схемы терапии. Проблема встает особенно остро в начале терапии антикоагулянтами при подготовке к КВ. Добавление ААП для повышения вероятности того, что СР будет восстановлен и сохранен, может влиять на интенсивность эффекта антикоагулянтов сверх планируемого терапевтического диапазона, увеличивая риск кровотечения или тромбоэмболических осложнений.
 
 
Препараты с доказанной эффективностью.
 
     Хинидин из-за вызываемой гипотензии редко используется внутривенно, обычно назначается после дигоксина или верапамила, назначаемых для контроля ЧСЖ. Он, вероятно, так же эффективен, как большинство других препаратов для фармакологической КВ недавно возникшей ФП и иногда эффективен для коррекции персистентной ФП. Достаточно редко перорально хинидин используется в больших дозах (600−1000 мг на один прием) из-за непереносимости и проаритмии, хотя в каждом конкретном случае нужен индивидуальный подход. Чаще для купирования ФП хинидин дается в модифицированном виде (например, 200−300 мг через 2 часа до общей дозы 600−900 мг), а затем в поддерживающем режиме по 200 мг через 8 часов. Клинический ответ можно ожидать от 2 до 6 часов после назначения препарата. Осложнения: гипотензия, удлинение QT-интервала, что может предшествовать желудочковой тахикардии torsade de pointes, учащение ЧСЖ за счет ваголитического эффекта, тошнота, диаррея, лихорадка, дисфункция печени, тромбоцитопения и гемолитическая анемия, угнетение автоматизма синусового узла (СУ) [23−25].
     Флекаинид и пропафенон. У пациентов с недавним началом ФП и нормальными или близкими к нормальным размерами сердца эти два препарата широко применяются для КВ одной дозой (600 мг пропафенона или 300 мг флекаинида) после соответствующего контроля частоты. Эффективность в среднем составляет 80% [26]. В сравнительном исследовании [27] выявлено, что купирование отмечалось через 8 часов после использования плацебо у 37%, после внутривенного введения амиодарона у 43%, после перорального приема пропафенона у 76% и флекаинида — у 75%. Побочные эффекты не часты, но включают трепетание предсердий с большой частотой, желудочковую тахикардию, нарушения внутрижелудочкового проведения, гипотензию и брадикардию после КВ. Препараты следует назначать с осторожностью или избегать полностью у пациентов с сопутствующей органической патологией сердца, с застойной СН или обструктивной болезнью легких [27].
    Амиодарон. Препарат умеренно эффективен для фармакологической КВ недавно возникшей ФП, но действует менее быстро и, возможно, менее эффективно, чем другие препараты. В плацебо-контролируемых исследованиях [28,29] было показано, что назначаемые отдельно амиодарон и дофетилид были эффективными для конверсии персистентной ФП. Побочные эффекты включают брадикардию, гипотензию, зрительные расстройства, тошноту и запор после перорального назначения и флебит после периферического внутривенного введения.
    Ибутилид. Известна только его внутривенная форма. Существуют два мнения о механизме действия ибутилида: либо его основным эффектом является удлинение фазы плато путем замедления инактивации медленных каналов (в основном Na), либо удлинение реполяризации за счет блокады К-каналов[30,31]. Оба эффекта позволяют считать ибутилид препаратом III класса. Ибутилид купирует около 35% случаев недавно возникшей ФП. Инфузия осуществляется в дозе 1 мг в течение 10 минут, возможно повторное назначение через 10−минутный перерыв. Купирование происходит обычно через 30−60 минут [32]. Примерно в 4−5% регистрируется проаритмический эффект; желудочковая тахикардия, требующая дефибрилляции — в 1,7% случаев. Ибутилид должен использоваться в условиях постоянного ЭКГ-мониторирования, которое продолжается до тех пор, пока не будут регистрироваться нормальные величины интервала QT, удлиняющиеся при использовании препарата. Это обычно занимает 1−3 часа. В случае возникновения torsade de pointes следует внутривенно вводить сульфат магния.
    Дофетилид относится к III классу, блокатор К+-каналов. Назначаемый перорально, более эффективен, чем плацебо, для конверсии ФП, длящейся более 1 недели, но доступные исследования не стратифицировали дальше пациентов на основе длительности аритмии. Дофетилид, по-видимому, является более эффективным для КВ трепетания предсердий, чем ФП. При пероральном назначении купирование может произойти через 5−7 дней приема. Возможность использования внутривенной формы в настоящее время исследуется [33].
Так как все препараты, связанные с блокадой К+ каналов могут приводить к torsade de pointes (особенно часто после успешной фармакологической КВ, когда появляется пауза и/или имеется замедление автоматизма СУ), введение ААП необходимо проводить при постоянном ЭКГ- мониторировании, следует также осуществлять коррекцию гипокалиемии и гипомагниемии. Необходима осторожность при наличии факторов, увеличивающих вероятность возникновения torsade de pointes: гипертрофия левого желудочка, дилатация левого желудочка, женский генотип, исходно длинный интервал QT.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Менее эффективные или неполностью изученные препараты
 
    Прокаинамид (новокаинамид) часто используется для внутривенной КВ [34], хотя применение ограничено из-за возможной гипотензии, умеренной эффективности и иногда развития проаритмий. Дозирование: 10−15 мг/кг, вводится по 100 мг каждые 5 минут, а затем — поддерживающая доза внутривенно или перорально. У пациентов с постоперационной ФП прокаинамид часто используется перорально несколько недель или месяцев, когда пароксизмы наиболее вероятны. Осложнения: те же, что и у хинидина.
    Дизопирамид (ритмилен). Дизопитамид не протестирован адекватно, но может быть эффективным при назначении его внутривенно [35]. Побочные эффекты включают сухость слизистых оболочек, запор, задержку мочи и снижение сократительной способности левого желудочка. Последнее действие снижает степень выбора для фармакологической КВ.
   Соталол. В противовес своей относительной эффективности для сохранения СР, не доказана его эффективность для фармакологической КВ недавно начавшейся или персистентной ФП при назначении его перорально или внутривенно. Вместе с тем соталол может использоваться для контроля ЧСЖ. Осложнения: гипотензия, угнетение СУ, torsade de pointes.
   Дигоксин. Сердечные гликозиды в целом не более эффективны, чем плацебо для КВ недавно возникшей ФП. Дигоксин может увеличивать длительность эпизодов пароксизмальной ФП у некоторых пациентов [36]. У больных с персистентной ФП используется в основном для достижения адекватного контроля ЧСЖ. Использование дигоксина сопровождается небольшим числом побочных эффектов после экстренного назначения в терапевтических дозах, хотя возможно возникновение АВ блокады и желудочковой эктопии.
  Антагонисты рецепторов кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем). Не доказана эффективность для фармакологической КВ недавно возникшей или персистентной ФП, но действуют достаточно быстро для контроля ЧСЖ [37].
   Идеально для внутривенной КВ подходят пациенты c: а) впервые возникшей ФП либо с редкими пароксизмами (в анамнезе не было необходимости в поддерживающей терапии); б) недавним началом ФП; в) отсутствием маркеров возникновения torsade de pointes, в) низкой вероятностью быстрого рецидива и/или чтобы «выиграть время» для контроля ЧСЖ [38]. Идеально для КВ пероральными формами препаратами IC класса подходят пациенты: а) c острым началом приступа; б) c отсутствием ИБС или развернутой картины структурной болезни сердца; в) для первоначального и быстрого достижения контроля частоты (менее 2−6 часов). Обладая достаточно высокой эффективностью при использовании в первый день острого приступа ФП, они оставляют возможность в случае неудачи провести электрическую КВ на следующий день до начала антикоагулянтной терапии. Этот подход привлекателен для пациентов с нечастой персистентной ФП, когда можно избежать побочных эффектов от ежедневного назначения препарата [39].
Следует помнить, что у пациентов с ФП особенно важно установить адекватный контроль частоты ритма (b-блокаторы/антагонисты Са++) прежде, чем начать терапию препаратами I класса для перевода ФП в СР. Препараты I класса могут трансформировать волны фибрилляции в трепетание предсердий [40]. В этом случае длина цикла волны трепетания часто значительно увеличивается из-за потенциальной блокады Na-каналов этими препаратами (IС>IA), приводящей к замедлению скорости атриального проведения. При таком медленном ритме трепетания может наблюдаться предсердно-желудочковое проведение 1:1, проявляющееся парадоксальным увеличением числа желудочковых ответов. Исключения из этого правила могут встречаться при поражении АВ узла, что приводит к внутреннему хорошо контролируемому ритму желудочков.
   Проведенный мета-анализ 36 исследований по использованию ААП для фармакологической КВ [41] показал следующее: из 279 пациентов, получавших препараты IA класса, у 4 (1,4%) развилось мерцание желудочков (все получали хинидин), у 4 развилась устойчивая желудочковая тахикардия. Из 1284 пациентов, получавших ААП IС класса, только у 1 (0,08%) развилось мерцание желудочков и 1 пациент умер от декомпенсации СН. Из 78 пациентов, получавших соталол, и 431, получавших амиодарон, ни у кого не развилась устойчивая, угрожающая жизни желудочковая аритмия. Один пациент с СН умер после введения внутривенно амиодарона. Риск возникновения torsade de pointes при использовании препаратов IС класса незначителен.
Алгоритм ведения пациентов с персистентной формой ФП представлен на рис. 1.
 
Поддержание синусового ритма
    Независимо от того, является ли ФП пароксизмальной или персистентной, она представляет собой хроническое расстройство с высокой вероятностью рецидивирования. Таким образом, большинство пациентов с пароксизмальной или персистентной формами ФП нуждаются в протекторной ААТ. Целью такой терапии является подавление симптомов и профилактика тахикардий-индуцируемой кардиомиопатии. До сих пор не известно, является ли сохранение СР профилактикой тромбоэмболизма, СН или смерти. Поскольку клинические факторы, предрасполагающие к рецидиву ФП (пожилой возраст, анамнез, СН, гипертензия, дисфункция левого желудочка (ЛЖ) и увеличение левого предсердия), являются также факторами риска тромбоэмболизма, риск инсульта может не уменьшаться при коррекции ритма.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Опубликованные результаты эффективности протекторной ААТ основаны на данных, как правило, 2 типов исследований: 1 — исследования, оценивающие эффективность ААТ после электрической КВ при хронической ФП; 2 — исследования, оценивающие эффективность препаратов для поддержания СР у пациентов с очень частыми пароксизмами ФП. Результатам, полученным в ходе таких исследований, присущи некоторые ограничения, что затрудняет оценку терапевтических стратегий, направленных на сохранение СР.
Рецидивирование ФП не эквивалентно неудаче терапии. По нашим предварительным данным, многие пациенты с рецидивирующей ФП предпочитали продолжать лечение препаратом, поскольку пароксизмы ФП были менее частыми, короткими и купировались самостоятельно. Уменьшение тяжести аритмии у некоторой категории пациентов может считаться терапевтическим успехом.
Подбор ААТ должен быть индивидуален, чтобы свести к минимуму риск побочных эффектов. ФП, за редким исключением — нелетальная форма аритмии, следовательно, терапия не должна представлять большую опасность, чем болезнь.
Проведенный мета-анализ [42] показал, что эффективность поддержания СР примерно сходна для всех классов ААП, а препараты I и III класса эффективнее для поддержания СР, чем плацебо. В прямых сравнительных исследованиях [43] эффективность поддержания нормального СР для всех пероральных ААП через 6−12 месяцев составила около 50%. В другом исследовании случайным образом выбрали пациентов с ФП для лечения соталолом или хинидином после проведенной КВ. Эффективность обоих препаратов через 6 месяцев была примерно сходной: 52% и 48%, но терапию хинидином приходилось отменять из-за побочных эффектов гораздо чаще (соответственно 16% и 9%). В представленном мета-анализе [44] шести рандомизированных исследований использования хинидина для поддержания СР после КВ было установлено, что у 50% пациентов в течение 12 месяцев удерживался СР, в контрольной группе у 25%. Тем не менее, индекс общей смертности в группе пролеченных хинидином был 2,8% и только 0,8% в контрольной группе.
При сравнении эффективности пропафенона и соталола для лечения пациентов с персистентной ФП [45] установлено, что эффективность этих препаратов составила 30% и 37% в течение 6 месяцев у тех пациентов, у которых отмечался отрицательный эффект при использовании препаратов IА класса. Синдром отмены регистрировался у 8% пациентов, получавших пропафенон, и у 12% — соталол. У 3−х пациентов, пролеченных соталолом, возникли потенциально опасные желудочковые аритмии, в отличие от группы пропафенона. Проведенный сравнительный анализ [46] показал, что 53−79% пациентов, принимавших амиодарон, сохраняли СР в течение 15−27 месяцев.
При наблюдении [47] пациентов с преимущественно персистентной ФП, принимавших флекаинид или хинидин, отмечено, что оба препарата были одинаково эффективны и полностью предотвращали рецидивы ФП в течение 12 месяцев (соответственно 23,8% и 20,5%). Частота отмены хинидина (29,9%) превосходила частоту отмены флекаинида (18%), что было обусловлено появлением побочных эффектов. В другом исследовании [58] у пациентов, принимавших флекаинид и пропафенон, эффективность препаратов была примерно равна, но из-за побочных действий чаще происходила отмена пропафенона (соответственно 18,4% и 4,2%) .
Поскольку эффективность ААП в поддержании СР и/или уменьшении частоты рецидивов ФП сходна, то выбор их должен диктоваться безопасностью. Следует обращать особое внимание на те особенности ААП, которые сами по себе могут привести к летальному исходу либо спровоцировать его. К ним относятся конечная органотоксичность и проаритмический эффект. Поскольку риск последнего зависит от специфических клинических условий, то он будет различен в разных группах пациентов.
Среди осложений (табл. 1) наиболее часто регистрируются тромбоцитопения, агранулоцитоз, красная волчанка, фиброз легкого. Значительно реже риск возникновения этих осложнений при использовании пропафенона, флекаинида, дизопирамида, соталола. При использовании низких доз амиодарона случаи легочного фиброза выявлялись в 3−12% и могли приближаться к 1,5% в год [48, 49].
Риск проаритмий варьирует в зависимости от класса ААП и режима дозирования, имеющихся заболеваний сердца и наличия исходно существующих желудочковых аритмий. Вероятность возникновения проаритмического эффекта (в первую очередь желудочковых аритмий и torsade de pointes) зависит от выбора ААП и тяжести сердечной патологии (табл. 2).
При использовании препаратов IA класса или соталола у пациентов без структурной болезни сердца torsade de pointes регистрируется в 2%, а при использовании ААП IС класса опасные желудочковые проаритмии возникают менее 1% случаев [50].
По мнению большинства авторов, у пациентов без структурной болезни сердца препаратами первой линии в лечении ФП являются пропафенон и флекаинид, а препаратами второй линии — соталол и дизопирамид. Хотя амиодарон также редко вызывает аритмии у данной категории больных, его назначение стараются ограничить из-за выраженных побочных действий.
У пациентов с гипертрофией ЛЖ, которую связывают с увеличением длительности потенциала действия и ранней постдеполяризацией, высокий риск возникновения torsade de pointes. При отсутствии ИБС (или перегрузки) и задержки проведения препаратами первой линии являются препараты IC класса.
Применение препаратов IC класса у пациентов после инфаркта миокарда (ИМ) для лечения желудочковых аритмий может приводить к повышению смертности, как показало исследование CAST [51]. С другой стороны, установлено [52], что использование d,l-cоталола безопасно у пациентов после ИМ, и даже отмечено снижение смертности в сравнении с плацебо. Амиодарон является препаратом второй линии. Ряд авторов [53, 54]используют препараты IС класса у пациентов с ИБС без ИМ после полной реваскуляризации миокарда.
При дисфункции ЛЖ и СН имеется повышенный риск возникновения проаритмий при приеме большинства использующихся ААП. Показано [55, 56], что амиодарон безопасен у таких пациентов и снижает смертность, а соталол может быть альтернативой амиодарону. Препараты IC класса противопоказаны.
При длительном лечении персистентной ФП следует помнить, что: а) рецидивы редко угрожают жизни; б) эффективность лечения определяют частота, длительность и тяжесть рецидивов; в) ААП могут предотвращать рецидивы ФП, но большинство из них имеют примерно одинаковую эффективность (нет универсального средства); г)назначение ААП должно быть индивидуальным и основываться на безопасности использования.
 

Поделиться:




Комментарии
Смотри также
16 сентября 2002  |  03:09
Постоянная форма фибрилляции предсердий
В обзоре рассмотрены вопросы лечения пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий. Изложены показания и противопоказания к кардиоверсии. Даны рекомендации по медикаментозному контролю частоты сердечных сокращений и нефармакологической регуляции проведения в атриовентрикулярном узле в случаях невозможности восстановления синусового ритма.
16 сентября 2002  |  02:09
Роль антитромботической терапии у больных мерцательной аритмией (к выходу международных рекомендаций)
В обзоре изложены данные многочисленных исследований, свидетельствующие о высоком риске тромботических осложнений у больных мерцательной аритмией (МА), приведена стратификация риска развития тромбоэмболий при МА без поражения клапанного аппарата сердца. Описаны основные механизмы образования внутрисердечных тромбов при МА. Представлены рекомендации ACC/AHA/ESC по антитромботической терапии больных МА. Подчеркнута роль непрямых антикоагулянтов в профилактике тромбоэмболий при МА.
16 сентября 2002  |  02:09
Артериальная гипертензия и гипертонические кризы.
Статья посвящена проблеме диагностики и лечения гипертонических кризов.
16 сентября 2002  |  02:09
Комы
В статье освещены вопросы классификации, патогенеза, патологической анатомии, симптоматики, диагностики и лечения ком.
16 сентября 2002  |  02:09
Хроническая сердечная недостаточность.
Базовая информация о хронической сердечной недостаточности: терминология, классификация, патогенез, диагностика и лечение.