КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТНКА

Риск и осложнения

в 1977 году A. Grunzig с помощью баллонного катетера осуществил успешное расширение стеноза коронарной артерии. Такое вмешательство получило название чрескожной черезпросветной коронарной ангиопластики (коронарной ангиопластики);
в середине 90 гг. в США ежегодно выполнялось около 500 тыс. процедур чрескожной реваскуляризации миокарда.

Коронарная ангиопластика (КА) относится к числу методов, занявших одно из лидирующих мест в лечении больных ИБС.

Хотя этот метод постоянно совершенствуется, он сопряжен с высоким риском осложнений. К наиболее значимым из них относятся: смерть, экстренная операция аортокоронарного шунтирования (АКШ), инфаркт миокарда (ИМ) (табл. 1).

Таблица 1.
Осложнения коронарной ангиопластики, %

Исследователь	Собственные данные 1995−98 N=491	I регистр NHLBI* 1979−81 N=3248	WYMAN 1988 N=993	II регистр NHLBI 1985−86 N=2094
Осложнения	Собственные данные 1995−98 N=491	I регистр NHLBI* 1979−81 N=3248	WYMAN 1988 N=993	II регистр NHLBI 1985−86 N=2094
Смерть	1,22	4,9	0,3	4,9
Неотложное АКШ	0,61	7,2	1,2	4,0
ИМ	1,01	4,1	0,3	4,0

* — NHLBI — Национальный институт сердца, легких и крови США
Приведенные данные отражают тенденцию уменьшения числа осложнений КА. Это объясняется усовершенствованием инструментов, разработкой высокоэффективных методов фармакологической поддержки процедуры, уточнением показаний к ее проведению, накоплением опыта специалистов. Безопасность КА повысили разработанные методы профилактики и лечения острых окклюзий коронарных артерий. У наблюдавшихся нами больных потребность в экстренном АКШ оказалась невысокой в связи с широким использованием стентирования коронарных артерий.
Важнейшей мерой, направленной на снижение риска осложнений, является стандартизация процедуры. (АСС/АНА Guidlines for Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty. JACC, 1993, vol. 22, №7: 2033−54)

Вопросы рациональной классификации осложнений, уточнения факторов их риска, профилактики и лечения, неблагоприятных последствий процедуры интересуют интервенционных кардиологов, экспертов страховых компаний, представителей лицензионно-аккредитационной службы, юристов, занимающихся правовой оценкой деятельности врачей. Разработанные авторами статьи «Стандарты выполнения коронарной ангиопластики у больных ишемической болезнью сердца» включают: принципы отбора больных, показания и противопоказания к выполнению процедуры, технику ее выполнения, вопросы диагностики и лечения осложнений. Важнейшей мерой профилактики последних является правильный отбор больных.

Пример 1. Больному с рецидивирующим болевым синдромом и повторными элевациями сегмента S-T спустя 18 часов от начала ИМ была выполнена катетеризация и ангиография сердца (КАС), обнаружившая тромботическую окклюзию основного стволалевой коронарной артерии. Выполнена инфляция баллона. Смерть наступила от остановки сердца из-за острой ишемии, вследствие прекращения кровотока по магистральной ветви. Больному было показано выполнение экстренного АКШ. КА при наличии окклюзии основного ствола левой коронарной артерии противопоказана из-за крайне высокого риска ишемии миокарда. Были нарушены требования «Стандартов» в части показаний к процедуре. Имело место превышение пределов крайней необходимости.

Выделяют кардиальные и экстракардиальные осложнения КА. Риск развития кардиальных осложнений наиболее высок непосредственно во время процедуры, экстракардиальных — после ее завершения. Последние, тем не менее, могут стать источником причинения вреда, если своевременно не выявляются и полностью не купируются. Кардиальные осложнения могут не иметь ярких клинических проявлений, если своевременно купируются.

Кардиальные осложнения КА относятся к числу жизнеопасных. Помимо ИМ и экстренной операции АКШ, к этой группе осложнений относят спазм коронарных артерий, их диссекцию и острую окклюзию, феномен невозобновления кровотока, перфорацию оперируемых сосудов.

Спазм коронарных артерий (вазоспазм) — обратимое сужение просвета сосуда из-за сокращения гладкомышечных клеток. Вазоспазм может развиться как во время ангиопластики, так и в ближайшие часы после процедуры. Спазм коронарной артерии может носить генерализованный характер и наблюдаться вне участков воздействия инструментов. Вазоспазм в месте воздействия инструмента наблюдается в 1−5% случаев баллонной ангиопластики, значительно чаще — до 36% случаев — при использовании других технологий КА, в частности атеректомии. Диагноз верифицируется ангиографическими данными: участок вазоспазма выглядит как обратимое сужение коронарной артерии. С целью профилактики во время ангиопластики применяют нитраты (внутрикоронарно перед каждым проведением инструмента в артерию) и антагонисты кальция (сублингвально).

При возникновении спазма артерии стремятся удалить из нее ведущий катетер и инструменты, оставив на месте проводник. В подавляющем большинстве случаев этих мер достаточно для купирования осложнения. Если вазодилататоры и освобождение артерии от инструментов неэффективны, а продолжающийся спазм вызывает ишемию миокарда — применяется баллонная дилатация участка сужения. Рефрактерный к баллонной дилатации вазоспазм может быть купирован с помощью стентирования. Последнее особенно целесообразно при обнаружении диссекции.

Факторы риска возникновения вазоспазма при КА

Молодой возраст
Курение
Наличие локальных изменений в коронарных артериях
Эксцентрические стенозы без кальциноза
Применение устойчивых проводников

Диссекцией артерии называют разрывы интимы и медии в результате механического воздействия инструментов в просвете сосудов. Диссекция артерии наблюдается в большей или меньшей степени практически при любой ангиопластике. В результате механического воздействия происходят изломы атеросклеротической бляшки, ее расщепление и уплощение, образуются новые пути кровотока внутри артерии. Если диссекция не выходит за пределы интимы, контрастное вещество протекает по сосуду без задержки. При разрывах медии контрастное вещество может задерживаться в стенке сосуда на несколько секунд или минут. Общепринятая в литературе ангиографическая классификация степеней диссекции коронарных артерий NHLBI предусматривает прогнозирование ишемических осложнений процедуры КА.

Диссекция типа А представляет собой небольшую нечеткость в просвете коронарной артерии при протекании по ней контрастного вещества, задержки последнего в сосудистой стенке не наблюдается.
Тип В характеризуется формированием ангиографической картины двойного просвета внутри артерии, замедления протекания контраста также нет.
Диссекции типа С свойственна задержка контрастного вещества в стенке коронарной артерии при нормальном качестве антероградного кровотока.
Диссекция типа D диагностируется по спиральным дефектам заполнения сосуда контрастным веществом.
Диссекции типа Е+ свойственно формирование облакообразных дефектов наполнения.
Крайняя степень диссекции — F+ — представляет собой окклюзию с признаками расщепления стенки сосуда и тромбом.

Диссекциям типов А и В, как правило, свойственно спонтанное заживление без ишемических последствий, в то время как С — F («избыточные диссекции») сопряжены с возрастающим риском стойкого нарушения коронарного кровотока и ИМ. Избыточные диссекции (типов С, D и Е) диагностируются у каждого пятого (21,3%) пациента.

Профилактика диссекции, в основном, заключается в тщательном выборе размера инструментов для КА. Значительное число больных (84,7%) с избыточными диссекциями коронарных артерий нуждается во внутрисосудистом протезировании (стенировании коронарных артерий).

Факторы риска диссекции коронарной артерии при КА

Молодой возраст
Наличие эксцентрических и протяженных стенозов
Использование небаллонных методов КА (лазерная абляция, ТЭК-атерэктомия)

Острая окклюзия (закупорка) коронарных артерий может наступать как во время процедуры КА, так и при наблюдении за больным в палате интенсивной терапии. Это сравнительно частое осложнение, развивающееся у каждого десятого (9,2%) из числа оперированных больных.

Осложнение проявляется ангинозными болями, сочетающимися в ряде случаев с гипотензией. Для острой окклюзии характерна элевация (>1 мм) сегмента ST на ЭКГ, снятой на высоте болей, по сравнению с кривой, зарегистрированной при раздувании баллона в коронарной артерии. Идентичность ЭКГ позволяет с большой степенью достоверности диагностировать острую окклюзию коронарной артерии до получения данных ферментной диагностики.

Пример 2. Больному со стабильной стенокардией 3−го ФК была выполнена КА диагональной артерии, осложнившаяся избыточной (типа Е) диссекцией, попытка ликвидации которой в лаборатории катетеризации сердца предпринята не была. Через 3 часа после процедуры у больного развипся интенсивный болевой синдром с гипотензией (60 мм Нg). Электрокардиограмма не снималась, через 12 часов после процедуры на фоне терапии анальгетиками и симпатомиметиками больной был повторно обследован в лаборатории катетеризации сердца. Диагностирована окклюзия диагональной артерии. Смерть больного наступила от кардиогенного шока на фоне переднего распространенного ИМ. Имело место отсутствие лечения окклюзии коронарной артерии и поздняя диагностика послепроцедурного ИМ, что является нарушением требований «Стандартов». Данный случай может рассматриваться как причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности.

Достижение оптимального ангиографического результата КА является наиболее эффективным средством профилактики ишемических осложнений процедуры. Ангиографический результат процедуры может быть оптимизирован с помощью стентирования или баллонных методов.

Пример 3. Больному в острейшей стадии ИМ без предшествующего тромбализиса и с признаками кардиогенного шока (систолическое артериальное давление 90 мм Hg) в лаборатории интервенционной кардиологии была выполнена КА, осложнившаяся острой окклюзией инфарктзависимой левой коронарной артерии.Имели место противопоказания к стентированию коронарной артерии из-за невозможности осуществления базисной антитромбоцитарной терапии вследствие врожденной тромбоцитопатии. Риск аорто-коронарного шунтирования определялся невозможностью использования аппарата АИК из-за выраженной тромбоцитопении. Была предпринята попытка ликвидации окклюзии с помощью катетерных методов. Смерть наступила на операционном столе от остановки сердца вследствие электромеханической диссоциации. Было учтено, что врач действовал в ситуации крайней необходимости и процедура осуществлялась в полном соответствии с имеющимися стандартами (см. выше). Неблагоприятный исход явился следствием несчастного случая, обусловленного совокупностью объективных факторов: тяжестью основного заболевания и генетически обоснованной сопутствующей патологией — тромбоцитопатией.

Факторы риска острых окклюзий коронарных артерий при КА

Острые формы ИБС
Молодой возраст
Наличие кальциноза и протяженного поражения
Избыточные диссекции
Тромбоз
Остаточный стеноз

Феномен отсутствия возобновления кровотока (nо reflow) представляет собой острое ухудшение коронарного кровообращения при нормальном просвете эпикардиальной артерии. Наши данные свидетельствуют о большой распространенности феномена при лечении больных ИМ (16,8%). Феномен наблюдается после прекращения действия инструмента в артерии, при этом в сосуде не обнаруживается диссекции, тромба, спазма или большого остаточного стеноза. Наиболее часто феномен невозобновления кровотока осложняет лечение тромб-содержащих поражений и дегенерированных ауто-венозных шунтов. Определенную роль в возникновении феномена может играть дистальная микроэмболизация, тромбоксаниндуцированный спазм капилляров, повреждение эндотелия и интерстициальный отек. Диагноз ставится методом исключения.

Перфорация коронарной артерии может наступать в результате внутрисосудистых манипуляций жесткими проводниками и инструментами большого диаметра. Они наблюдаются в 0,1−3,0% процедур, чаще — после атеректомии. Перфорация артерии может протекать латентно, вызывать тампонаду или лимитировать кровоток по коронарному сосуду. Независимо от причин перфорации обычно предпринимают попытку катетерного лечения осложнения. Во всех случаях перфорации больному показано выполнение ЭХО-кардиографии.

Пример 4. Больному со стабильной стенокардией 3−го ФК выполнена КА, осложнившаяся перфорацией правой коронарной артерии с формированием гемоперикарда, послужившего непосредственной причиной смерти. По заключению эксперта, при послепроцедурном ведении больного были нарушены стандарты медицинской помощи: при прогрессирующей гипотензии не было своевременно выполнено ЭХО-кардиографическое исследование, не был диагностирован гемоперикард и не была предпринята попытка экстренного АКШ. Случай квалифицирован как причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности.

Экстракардиальные осложнения включают реакции на рентгеноконтрастные вещества, периферические сосудистые осложнения, инфекционные и неврологические осложнения. Нежелательные реакции организма на рентгеноконтрастные вещества (РКВ) имеют сложный механизм и крайне редко служат непосредственной причиной смерти больных — 4−23 случая на 1 млн. исследований.

Существует два поколения контрастных веществ. К первому относятся ионные, высокоосмолярные вещества (ренографин, гипак, ангиовист); ко второму — низкоосмолярные контрасты (гексабрикс, ультравист, омнипак). Кардиотоксическое действие свойственно ионным контрастам: отрицательный ионотропный эффект, стойкая гипотензия, брадикардия, нарушения ритма и проводимости. В свою очередь, неионные контрасты могут обладать тромбогенным действием. При введении любого РКВ могут наблюдаться реакции непереносимости от легкой степени (тошнота, мышечная дрожь, транзиторная брадикардия) до анафилактического шока.

У пациентов, страдающих органической патологией почек, сахарным диабетом, может проявляться нефротоксическое действие РВК.

К числу периферических сосудистых осложнений КА относятся:

артериовенозная фистула,
псевдоаневризма артерии, диссекция,
тромботическая окклюзия и перфорация сосудов доступа,
забрюшинная гематома,
атероэмболизация,
наружная гематома,
кровотечение.

Артериовенозная фистула проявляется постоянным шумом в месте недавней пункции и отеком конечности. Диагноз базируется на результатах допплерографического исследования. Больные с фистулой подлежат хирургическому лечению.

Псевдоаневризма представляет собой гематому, имеющую соединение с артерией. Псевдоаневризмы образуются в результате неадекватной компрессии сосуда после удаления интродьюсера. Диагноз базируется на появлении систолического шума над плотной пульсирующей массой и подтверждается УЗИ-исследованием. Псевдоаневризмы размером менее 3 см подлежат консервативному лечению и облитерируются через 1−2 недели. Псевдоаневризмы размером более 3 см должны быть устранены хирургическим путем.

Диссекция возникает при восходящем движении проводника или катетера в субинтимальном пространстве. Обычно кровоток «придавливает» диссекцию при удалении инструментов. При травматизации висцеральных сосудов показана операция.

Тромбоз и окклюзия артерии доступа проявляется болью в конечности, ее бледностью, потерей чувствительности и отсутствием периферического пульса. В этих случаях необходима экстренная тромбоэктомия катетером Фогарти или сосудистая операция.

Перфорация артерии доступа возникает в результате манипуляций проводником или катетером. Она проявляется болью при продвижении инструмента. В большинстве случаев перфорация не ведет к кровопотере и спонтанно заживает. В редких случаях формируется псевдоаневризма.

Забрюшинная гематома формируется при пункции бедренной артерии выше паховой связки. Массивная забрюшинная гематома проявляется признаками внутреннего кровотечения, болью в боку и спине, симптомами раздражения брюшины. Диагностируется при пальцевом ректальном исследовании и подтверждается результатами компьютерной томографии. При постановке диагноза необходимо прервать антикоагулянтную терапию и осуществить длительную компрессию сосуда после удаления всех интродьюсеров. При падении гематокрита менее 25% и появлении гипотензии показаны гемотрансфузии.

Атероэмболизация редко проявляется клинически. Причиной являются манипуляции инструментами в пораженной атеросклерозом аорте. Возможны острая ишемия конечности, инфаркт почки, инсульт. В первом случае показано хирургическое лечение.

Наружные гематомы в месте пункции не требуют хирургического вмешательства, показано консервативное лечение с использованием давящей повязки, холода и антибиотиков. Мы наблюдали это осложнение у 3% больных. Важнейшей мерой профилактики является тщательная компрессия сосудов доступа после своевременного удаления интродьюсеров.

Кровотечения, требующие гемотрансфузии, возникают у 3−5% больных. Могут наблюдаться из места доступа, забрюшинно, в желудочно-кишечном тракте. Наиболее частыми причинами кровотечений являются: использование интродьюсеров большего диаметра, гипокоагуляция, недостаточный гемостаз после удаления интродьюсера. Значительные кровотечения из сосудов доступа, требовавшие гемотрансфузии, наблюдали у 2,4% больных. Важнейшими мерами профилактики кровотечения является адекватная антикоагуляция и тщательный гемостаз.

Ни у одного из наблюдаемых нами больных, которые лечились с помощью КА, не наблюдалось ни одного случая осложнений со стороны пунктируемых сосудов, потребовавших вмешательства сосудистых хирургов.

Инфекционные осложнения КА в виде локальной инфекции в месте доступа (флебит и субфебрильная лихорадка) отмечены в 1% случаев ангиопластик. Эти осложнения значительно чаще встречаются при проведении процедуры инструментами многоразового использования.

Осложнения со стороны центральной нервной системы при КА наблюдаются в 0,1−0,5% случаев. Причиной неврологических нарушений являются эмболы (тромбы, кальций, воздух), катетерная травма аорты или каротидных артерий. Риск неврологических осложнений возрастает при увеличении длительности процедуры и возникновении церебральной гипоперфузии.

Тщательное соблюдение правил выбора современных рентгено-контрастных средств пункции сосудов доступа, асептики, удаления интродьюсеров, могут рассматриваться в числе факторов, снижающих риск экстракардиальных осложнений КА. Аккуратные манипуляции инструментами в сосудистом русле, профилактика воздушной эмболии обеспечивают отсутствие неврологических осложнений.

Поделиться: