Сосудистые факторы риска развития глаукомы с нормальным давлением

В последние годы большое внимание офтальмологов привлекает проблема глаукомы с нормальным дав­лением. Особенный интерес вызывает эта патоло­гия на фоне современных представлений о многофактор­ности возникновения глаукомы, в том числе уровня арте­риального давления, баланса внутриглазного давления (ВГД), внутричерепного и перфузионного давления, а так­же о возможном участии в возникновении оптической нейропатии кровоснабжения не только зрительного нер­ва, но и более высоко расположенных отделов зрительно­го анализатора.

Некоторые авторы относят глаукому с нормальным да­влением (ГНД) к первичной открытоугольной глаукоме, в то время как другие считают, что механизм атрофии головки зрительного нерва при этих двух состояниях раз­личен. Достаточно сложно провести четкую грань меж­ду глаукомой с высоким давлением и ГНД. Вполне воз­можно, что первичная открытоугольная глаукома предста­вляет собой группу заболеваний, в которой многочисленные причинные факторы (в том числе и внутриглазное да­вление) имеют различную степень значимости. Причем в случае развития страдания ЗН при ВГД до 21 мм рт. ст. и близких к нему цифрах (известно, что в норме ауторегуляция кровотока в ЗН обеспечивается при ВГД до 30 мм рт ст.), факторы, снижающие толерантность ЗН к ВГД, мо­гут быть ярко выражены или возможна их комбинация. Возможно, не все эти случаи могут быть отнесены в чис­том виде к глаукоме, а в ряде случаев имеется сочетание нескольких заболеваний.

По-видимому, основным признаком, отличающим гла­укому от остальных заболеваний, имеет смысл считать ВГД превышающее толерантное для ЗН данного пациента. Кро­ме того, принимая во внимание данные генетиков о случаях развития глаукомы с высоким давлением и псевдонормаль­ным давлением у членов одной семьи с единым патологиче­ским геном, логично было бы особое внимание обращать на отягощенную наследственность по глаукоме.

По данным литературы, развитию глаукоматозной нейропатии способствуют ряд факторов, которые могут быть отнесены к не зависящим от ВГД и тем, что с ним связаны. К первой группе относятся факторы, влияющие на перфузию головки зрительного нерва: нарушение кро­вотока, системная гипотензия, нарушения свертываемости и некоторые другие. Особое внимание при глаукоме с нор­мальным давлением уделяется нарушению кровотока в со­судах, питающих зрительный нерв.

Также развитию глаукомы с нормальным давлением могут способствовать особенности архитектоники решет­чатой пластинки.

Кровообращение зрительного нерва зависит от арте­риального давления, уровня ВГД, сосудистого сопротив­ления (индекса резистентности) и ауторегуляторных механизмов. Важное значение для перфузии зрительно­го нерва имеют вязкость крови и состояние свертываю­щей системы.

Сосуды, питающие зрительный нерв, могут быть суже­ны вследствие спазма. Найдены убедительные свидетель­ства взаимосвязи синдрома Рейно и ГНД. В группе ГНД также отмечалась повышенная частота головной боли (не­редко носившей характер мигрени) и выраженное сниже­ние кровотока в пальцах рук в ответ на воздействие холода.

В других исследованиях с использованием цветной допплеровской ультрасонографии в группе ГНД было об­наружено увеличение индекса резистентности глазной ар­терии и центральной артерии сетчатки по сравнению с группой контроля.

Hayreh и соавт. сравнили данные суточного амбула­торного мониторирования артериального давления (АД) у пациентов с ГНД, передней ишемической нейропатией и первичной открытоугольной глаукомой. Было обнаруже­но выраженное снижение АД в ночные часы и более низ­кий уровень диастолического АД у пациентов с ГНД. Кро­ме того, у пациентов с глаукомой (как в группе первичной открытоугольной глаукомы, так и в группе ГНД) и артери­альной гипертонией, принимавших гипотензивные препа­раты, при наличии выраженного снижения систолическо­го АД в ночные часы имелась тенденция к ухудшению по­ля зрения. Меуег и соавт. обнаружили у пациентов с ГНД более выраженное снижение систолического АД в ночные часы, по сравнению с контрольной группой без глаукомы. В исследовании, проведенном Graham и соавт., у пациентов с прогрессирующей глаукомой АД в ноч­ные часы было значительно ниже, чем у пациентов со ста­бильной глаукомой как в группе глаукомы с высоким дав­лением, так и в группе ГНД.

К факторам риска развития ГНД относят также гемодинамические кризы в анамнезе. Drance  сообщает, что в анамнезе у пациентов с ГНД более часто имели место эпизоды массивной кровопотери или гипотензивного шо­ка, поэтому при подозрении на ГНД необходим тщатель­ный сбор анамнестических данных. Goldberg и соавт. обнаружили более высокую частоту кардиоваскулярной патологии и распространенность малоподвижного образа жизни у пациентов с ГНД, чем в группе с глазной гипертензией. Сообщают о более высоком уровне гиперхолестеринемии у пациентов с ГНД.

Учитывая общее кровоснабжение мозга и зрительного нерва, был проведен ряд исследований, направленных на уточнение корреляции между ишемией, сосудистой пато­логией головного мозга и ГНД. Ong и соавт. обнару­жили более высокую частоту инфарктов мозга по данным магнитно-резонансной томографии в группе ГНД по сравнению с группой контроля соответствующего возрас­та, в то время как достоверного увеличения частоты пато­логии сонных артерий в аналогичном исследовании выяв­лено не было.

Допплерография проводилась на приборах «БИО-МЕД» (Россия), EME/Nicolete (Германия-США), ТС 40−40 Pioneer (США).

Статистическую обработку данных клинического и ла­бораторного обследования проводили на персональном компьютере с помощью программы «Microsoft Excel 2000» и «Биостат» (Primer of Biostatistics 4.03), с использовани­ем методов вариационной статистики. Для оценки сущест­венности различий между распределением качественных признаков использовали критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера. Во всех тестах был принят 5−процент­ный уровень значимости (р < 0,05).

Результаты и обсуждение.

Средний возраст составил в группе ГНД 63,47+1,8 лет, в группе ГУПД 68,7±2,8 лет, в группе ГВД 59,3±4,3 года. Количество женщин в группах ГНД — 31, ГУПД — 14, ГВД — 8. Наследственная отягощенность по глаукоме наблюда­лась у 7 больных в группе ГНД (16%), у 21% в группе ГУПД и у 57% в группе ГВД.

Стенозы магистральных артерий головы (МАГ) были обнаружены у 11 из 44 пациентов (25%) с ГНД, у 3 из 20 пациентов (15%) с ГУПД и ни у одного из пациентов с ГВД. Характер нарушений гемодинамики в группе ГНД был следующим: у 86% пациентов имелся паттерн за­трудненной перфузии головного мозга, у 28% — затрудне­ние венозного оттока и у 14% — мерцательная аритмия. Несмотря на разницу в процентном отношении по груп­пам, различия между группами были статистически не­достоверными, в частности, из-за небольшого объема выборки.

В группе ГНД мигрень наблюдалась у 13% пациентов, головные боли — у 36% пациентов, ЧМТ — у 16% пациен­тов. Клинические симптомы вазоспазма («холодные» ру­ки, ноги) наблюдались у 24 пациентов (55%) в группе гла­укомы с нормальным давлением, а синдром Рейно имелся только у одной пациентки этой группы. Гемодпнампческий криз в анамнезе был у одного пациента.

По данным суточного мониторирования АД в группе ГНД среднее систолическое АД в течение суток составило 128+3 мм рт.ст., среднее диастолическое АД в течение су­ток — 75+2 мм рт.ст.; среднее систолическое АД в течение дня составило 131±3 мм рт.ст., среднее диастолическое АД в течение дня — 79+2 мм рт.ст.; среднее систолическое АД в течение ночи составило 115±3 мм рт.ст., среднее диасто­лическое АД в течение ночи — 67±2 мм рт.ст.

Таким образом, по нашим предварительным дан­ным, в группе ГНД наиболее часто встречались вазоспазм и головные боли. Более часто, чем в остальных группах, наблюдались стенозы МАГ. По характеру на­рушений мозгового кровотока преобладал паттерн за­трудненной перфузии. В то же время различия между группами по наличию стенозов МАГ и отягощенной на­следственности не были статистически достоверными, в частности, из-за малого объема выборки. Также име­лась выраженная тенденция к ночной гипотонии, осо­бенно низкие показатели в среднем по группе были для ночного диастолического АД.

Таким образом, при глаукоме с нормальным давлени­ем нарушения системного артериального давления, глаз­ного и мозгового кровотока играют важную роль в разви­тии глаукоматозной нейропатии.