Сегодня 23 февраля 2024
Медикус в соцсетях
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
20 апреля 2007 12:05

Дневная сонливость, нарушения сна и ночная дыхательная недостаточность в практике терапевта и кардиолога (2 часть)

Диагностические алгоритмы
 
 
Наиболее важным в диагностике этих состояний является правильная интерпретация и выявление состояния «избыточной дневной сонливости» — патологического желания спать, с которым пациентам приходится бороться. К сожалению, эта «борьба» будет проиграна и в большинстве случаев сон застанет человека в самый неподходящий момент (например, за рулем автомобиля), что может привести к настоящей драме.
 
Выявление дневной сонливости основано на использовании «опросника дневной сонливости», позволяющего произвести ее оценку в баллах. Процедура оценки занимает от 2 до 5 мин, проводится врачом в присутствии пациента и, несмотря на свою простоту, позволяет дифференцировать различные типы дневной сонливости (табл. 1). Требуется лишь попросить пациента оценить возможность уснуть в определенной ситуации по 3−балльной шкале, где 0 — не усну никогда, 1 — небольшой шанс уснуть, 2 — умеренный, 3 — усну обязательно.
  
Таблица 1. Шкала сонливости Эпфорта (ESS)
 
Ситуация
Баллы
При чтении в положении сидя в отсутствие других дел
 
Просмотр телепередач в кресле
 
Пассивное сидение в общественных местах (театр, кино, концерт)
 
В качестве пассажира в машине не менее чем в часовой поездке
 
Если прилечь отдохнуть после обеда в отсутствие других дел
 
Сидя и разговаривая с кем-нибудь
 
Находясь в тихой комнате после завтрака
 
За рулем автомобиля, при остановке в дорожной пробке
 
 
 
Возможный ранг оценки варьируется от 0 до 24 баллов. Норма — 0−3 баллов; инсомния — 3−9 баллов; СОАГС — 9−16 баллов, а особое заболевание нарколепсия — генетически наследуемая болезнь, связанная с поражением отдельных участков мозга, — 16−24 балла.
Вторым важным диагностическим критерием будет являться взаимосвязь дневной сонливости и явлений храпа, увеличения массы тела и артериальной гипертонии (табл. 2). Если таковые признаки имеются, а именно 2 симптома + 1 маркер или 1 симптом + 2 маркера, то это указывает на имеющиеся проблемы с дыханием, являющиеся причиной дневной сонливости.
 
Таблица 2. Симптомы и маркеры СОАГС
 
Симптом
Маркер
Громкий хронический ночной храп
Значительное увеличение массы тела
 
Назофарингеальные сужения
Индекс массы тела>29 кг/м2;
охват шеи (размер воротничка): мужчины — 43 см, женщины — 40 см
Несчастные случаи на производстве или в быту по причине сонливости
Системная гипертония более 140/90 мм рт. ст.
  
Наиболее ценным диагностическим методом по праву признается полисомнография — многоканальное мониторирование биологических показателей в период сна, таких как активность мозга, работа сердца, легких, дающих исчерпывающую информацию о процессе сна и сопровождающих сон состояниях (например, дыхательные расстройства в период сна).
 
Лечебная тактика при инсомнии
 
На рубеже XXI века в лечени
и инсомнии коренной перелом наступил при появлении новых лекарственных препаратов и современных алгоритмов коррекции.
К сожалению, большинство снотворных препаратов является бензодиазепиновыми производными. Было показано, что такие препараты достоверно увеличивают общее время сна, длительность основного сна, снижают двигательную активность во сне, время бодрствования внутри сна и уменьшают время засыпания. Однако в назначении бензодиазепинов существуют серьезные трудности, связанные с привыканием, зависимостью, необходимостью постоянного увеличения суточной дозы, синдромом отмены и усилением проявлений синдрома «апноэ сна» (как результат миорелаксирующего действия препарата).
 
Чтобы избежать возможной лечебной ошибки, можно рекомендовать следующую тактику:
1. Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных средств, мелатонина или препаратов безрецептурной выписки — доксиламина (Doxylamine). Доксиламин — блокатор H1−гистаминовых рецепторов из группы этаноламинов. Он оказывает выраженное м-холинолитическое действие. Достоверно сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, не нарушает структуры и фаз сна. Хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Проходит гистогематические барьеры (включая ГЭБ) и распределяется по тканям и органам. Метаболизируется в печени. Экскретируется почками (60% в неизмененном виде). Учитывая достаточно высокую безопасность доксиламина, его возможно рекомендовать в качестве препарата «первой линии» в лечении инсомнии, при отсутствии у пациента очевидных противопоказаний к назначению данной лекарственной формы: гиперчувствительность, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, нарушения мочеиспускания различного генеза, беременность, кормление грудью, возраст до 15 лет.
2. Преимущественно использовать короткоживущие препараты и препараты со средним периодом полувыведения. Эти препараты не создают постсомнических проблем, не вызывают вялости и сонливости в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека, что делает их более безопасными у людей, занятых операторской деятельностью, и у водителей.
3. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3 нед (оптимально 10−14 дней). Это время, которое отводится врачу для уточнения причины инсомнии. За этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата.
4. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами.
5. В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома СОАГС в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации лучше использовать в качестве снотворных циклопирролоновые и имидазопиридиновые производные, производные доксиламина, негативного влияния которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено.
 
Лечебная тактика при дыхательных расстройствах во время сна
 
Лечебная программа для пациентов СОАГС включает базисную и консервативную тактику лечения. Они направлены на поддержание постоянства просвета дыхательных путей во время сна и преследуют достижение следующих целей:
• предотвращение коллапсов верхних дыхательных путей во время сна;
• предотвращение хронических и неприятных симптомов (избыточная дневная сонливость, громкий ночной храп);
• поддержание обычного уровня активности (включая упражнения и прочие физические нагрузки);
• обеспечение оптимальной терапии при минимальном числе побочных эффектов или полном их отсутствии.
 
Базисная терапия
 
Основу терапии пациентов с обструктивным апноэ сна составляет неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) — метод искусственной вентиляции легких, при котором проведение воздуха в дыхательные пути осуществляется через естественные отверстия без использования дополнительных инвазивных инструментов (трубок, расширителей, держателей и т.д.). Использование периферических носовых или лицевых масок позволило с легкостью применять указанный метод в стационарных и амбулаторных условиях.
   Вариант НВЛ, при которой давление воздуха является основным управляемым параметром вентиляции, был предложен C.Sullivan и соавт. в 1981 г. в качестве основополагающей терапии обструктивного апноэ сна. Поскольку вентиляция легких проводилась с постоянным давлением на вдохе и выдохе, она получила название CPAP-терапии (от англ. Continuous Positive Airway Pressure — постоянное положительное давление в воздухоносных путях). На сегодняшний день СРАР-терапию выделяют в категорию основных методов «респираторной поддержки», поскольку она позволяет устойчиво контролировать просвет воздухоносных путей и не требует синхронизации пациента с дыхательным оборудованием (см. рисунок).
 
В настоящее время СРАР-терапию назначают приблизительно 80% всех пациентов с диагностированными коллапсами верхних дыхательных путей. Механизм действия СРАР-терапии достаточно понятен. В гипофарингеальной зоне создается своеобразный воздушный «клин», который, с одной стороны, способен смещать корень языка кпереди, с другой — расширять заднеглоточный размер, в третьих — стабилизировать подвижную небную занавеску и небный язычок, что приводит к исчезновению звука храпа, часто являющегося единственной жалобой пациентов.
 
Совершенно очевидно, что положительное давление в дыхательных путях останется неизменным при любой позиции тела человека (спина — живот), что является необходимым условием для коррекции «позиционных» дыхательных расстройств во время сна.
 
Современные CPAP-машины очень компактные (1,2−1,5 кг), малошумные, позволяют профильтровывать, увлажнять и обогревать доставляемый воздух, обеспечивают точное дозирование давления и компенсацию возможных утечек. Кроме того, в большинстве приборов предусмотрена функция постепенного повышения давления до рабочего уровня в течение 5−15 мин, что облегчает процесс засыпания пациента.
Отсутствие клинических проявлений болезни не исключает возможности возврата коллапсов верхних дыхательных путей, а следовательно, и явлений апноэ во время сна. Именно поэтому базисную СРАР-терапию необходимо осуществлять длительное время.
 
Консервативное лечение
 
Снижение массы тела. Пациенты с тяжелыми формами апноэ сна имеют избыточную массу тела. Снижение массы тела уменьшает чрезмерный объем тканей в верхних дыхательных путях, снижает нагрузку на грудную клетку и брюшную стенку, улучает работу мышц, участвующих в вентиляции легких. При легком течении апноэ сна изолированное снижение массы тела может привести к полному излечиванию. В других случаях снижение массы тела повышает эффективность проводимой базисной терапии.
 
Сон на боку. Было показано, что пациенты с апноэ сна, спящие на спине, имеют значительно более высокий уровень дыхательных расстройств и нарушений сна. Сон в позиции на спине является причиной западения языка, который под действием силы тяжести смещается настолько, что способен соприкасаться с задней стенкой глотки. Использование способа, при котором возможно избежать сна на спине, можно считать оправданным в комплексной терапии дыхательных расстройств во время сна.
 
Воздержание от алкоголя в течение 2 или 3 ч до сна. Алкоголь является депрессантом центральной нервной системы и изменяет двигательную активность мышц, которые контролируют нормальное дыхание. Эти изменения неблагоприятно влияют на верхние дыхательные пути, вызывая коллапс.
 
Воздержание от определенных фармакологических средств. Пациентам с СОАГС необходимо воздерживаться от употребления седативных препаратов, гипнотиков, опиатов, о которых известно, что все они могут вызвать обструкцию дыхательных путей. Например, флюразепам усиливает тяжесть течения СОАГС до крайней степени тяжести и даже может вызвать расстройства дыхания у тех, у кого не было ранее таких проблем.
 
Прекращение табакокурения. Табакокурение нарушает процессы инициации и поддержания сна, вызывает частые пробуждения и, как правило, способствует повышению дневной сонливости и усталости. В случае пациентов с СОАГС табакокурение усиливает клинические проявления апноэ сна. Немаловажным является то, что «злостные» курильщики с продолжительным стажем табакокурения (ИКЧ>200) наиболее часто приобретают не только дисфункцию воздухоносных путей и повышенное сопротивление дыхательных путей ко вдоху, но и различной степени дыхательные расстройства во время сна.
 
* Том 1/№ 3/2006 «Болезни сердца и сосудов. Актуальные и спорные вопросы»
 


Поделиться:




Комментарии
Смотри также
10 мая 2007  |  12:05
Неблагоприятные для сердца профессии
Самыми неблагоприятными профессиями с точки зрения кардиологии являются те, в которых сочетаются: малая физическая активность; необходимость принимать решения, в условиях дефицита времени (или других сложных условиях) и повышенная ответственность за принимаемые решения.
27 марта 2007  |  00:03
Аллергический конъюнктивит. Лечение и профилактика конъюнктивитов
Аллергический конъюнктивит или «болезнь красных глаз» обычно поражает оба глаза. В глазах возникает жжение и зуд, текут слезы, веки краснеют и опухают, возникает светобоязнь. Что же провоцирует аллергический конъюнктивит?
20 марта 2007  |  15:03
Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности
В последние годы существенно изменились наши представления о патогенетических механизмах хронической сердечной недостаточности (ХСН), разрабатываются новые подходы к ее терапии. Как же мы должны лечить больных с ХСН?
14 марта 2007  |  14:03
Что такое инфаркт миокарда?
Заболевания сердечно-сосудистой системы не всегда являются генетической предрасположенностью. Чаще всего они - следствие наших собственных ошибок и отнюдь нездорового образа жизни.
23 января 2007  |  01:01
Анатомия и заболевания сердечно-сосудистой системы
Анатомия и заболевания сердечно-сосудистой системы - лигбез для пациентов.